Dr. Robert Apostolescu, chirurg ortoped: „În operaţia minim invazivă de protezare a şoldului, nu tăiem muşchiul şi nu stricăm nimic“

Publicat: 10.08.2019 08:21

Ultima actualizare: 03.08.2022 09:20

Dr. Robert Apostolescu

Coxartroza este o afecţiune care, în cele din urmă, îi aduce pe pacienţi pe masa de operaţie. Atunci când cartilajul articulaţiei şoldului este distrus, iar femurul şi osul bazinului ajung să se frece direct, pacientul are dureri insuportabile. Înlocuirea articulaţiei de şold se poate face şi la noi prin metode minim invazive.

În România, potrivit estimărilor ortopezilor, peste 35.000 de români ar avea nevoie de o proteză pentru şold, ca să poată merge din nou. Potrivit Registrului Naţional de Endoprotezare, în 2018, s-au făcut 10.825 de intervenţii chirurgicale de înlocuire a articulaţiei de şold, adică doar 55 de cazuri rezolvate la fiecare 100.000 de locuitori. Majoritatea pacienţilor au vârste cuprinse între 50 şi 80 de ani, dar boala poate apărea şi la tineri.

Faţă de intervenţia clasică, în cea minim invazivă nu se secţionează niciun muşchi în timpul operaţiei. Dr. Robert Cristian Apostolescu, medic primar ortoped la Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti-Floreasca, specializat în tehnica minim invazivă prin abord anterolateral de şold, explică în ce constă o astfel de operaţie în coxartroză şi care sunt beneficiile pentru pacienţi.

Weekend Adevărul: Cât de des vă întâlniţi cu această problemă în sala de operaţie?

Dr. Robert Apostolescu: Boala e mult mai frecventă decât adresabilitatea pe care o am ca medic. Nu doar eu, ci şi colegii mei. Adică, mulţi pacienţi ar putea să beneficieze de libertatea aceasta de mişcare pe care ţi-o conferă intervenţia chirurgicală mai devreme făcută în cazul artrozei. Numai că ei vin în ultimul stadiu. Când omul aproape că nu se mai poate mişca, aproape i-a anchilozat şoldul. Aici e o problemă de educaţie medicală şi de frică de sala de operaţie.

Este operaţia aceasta o nenorocire?

Această operaţie nu este o nenorocire. Intervenţia este chiar salvatoare, nu mutilează pacientul, dimpotrivă. El redobândeşte mobilitatea pe care o avea odată, nici nu mai ţine minte când, durerea dispare complet. Este cea mai de succes intervenţie chirurgicală din ortopedie şi mi se pare că este pe locul al doilea din toată medicina. Ca satisfacţie a pacientului. Ca să vă daţi seama, ei stau 10-15 ani cu dureri groaznice şi după aceea vin, stau trei zile în spital sau două, dacă e minim invaziv. Chiar azi am avut o pacientă care a fost protezată la genunchi, nu la şold şi mi-a zis: domnule, dacă ştiam, păi veneam de hăt...

De ce credeţi că nu vin oamenii să-şi rezolve această problemă de sănătate?

Cred că nu au foarte multă încredere în sistem. La noi, trebuie să cunoşti un anumit medic, să auzi nu ştiu de cine/cum. E important ca pacienţii să conştientizeze că dacă au de făcut o intervenţie de protezare – că orice ortoped poate să vadă că ai coxartroză sau nu – să caute un medic care este supraspecializat în aşa ceva, care face, care e la curent cu toate metodele la nivel mondial. Şi mi-ar plăcea să vină cu încredere să meargă la multe consultaţii, să ceară şi un second opinion, să-şi facă o impresie să-şi aleagă un medic şi să se ducă.

Ieri am avut o pacientă la 51 de ani cu o coxartroză destul de avansată a întrebat: „dar nu pot să mai amân?“ I-am spus: pentru mine e important să vă pun acum, vă ţine 25 de ani, dacă vă pun o proteză bună, şi dvs. aveţi o libertate de mişcare fără durere şi fără şchiopătat exact în perioada activă a vieţii. Păi, să stai să şchiopătezi, să suporţi dureri, să n-ai mobilitate....Până la urmă tot acolo ajungi. Ajunge la 60 de ani şi a pierdut perioada asta de 10 ani în care putea să aibă o calitate a vieţii bună.

Trebuie instruiţi pacienţii pentru că e păcat. Operaţia asta e de mare succes. Are o siguranţă destul de mare a intervenţiei vizavi de complicaţii. Fiind o operaţie programată, este precedată de investigaţii foarte bune, totul e foarte bine standardizat. E greu să se producă o greşeală. Mai ales la cine se ocupă numai de aşa ceva. Nu trebuie să le fie frică.

„Nu-i operăm pe toţi“

Ce înseamnă practic coxartroza şi cum se pune un diagnostic corect al acestei boli?

Diagnosticul de coxartroză, de certitudine, se pune numai printr-o radiografie de bazin sau radiografia şoldului afectat. Asta se combină şi cu simptomatologia. Radiografia arată distrugerea cartilajului articular. Indicaţia de protezare nu se pune numai pe radiografie. Adică, coxartroza văzută pe radiografie trebuie să fie combinată cu durere, cu dizabilitatea pe care o are pacientul, adică în contextul clinic pe care îl are pacientul. Nu-i operăm pe toţi. Poate să aibă artroză, dar, dacă el o tolerează foarte bine, poate să mai stea. Dar, în acelaşi timp, nu trebuie confundată dizabilitatea cu faptul că n-am nicio problemă. Dacă te doare puţin sau ai o jenă, dar tu abia mergi, atunci eu cred că trebuie să te protezezi. Dacă o tolerezi bine, dacă poţi să-ţi faci activităţile pe care le doreşti, de zi cu zi, sportive, de plimbare, se mai poate amâna. Dar, de cele mai multe ori, când apare artroza şi, mai ales, este în stadiu avansat sunt prezente şi durerile, problemele.

Se poate face un portret al pacientului care suferă de artroză? Este doar o boală a persoanelor trecute de 50 de ani?

În special artroza aceasta a cărei cauză noi nu reuşim să o identificăm, apare după 50 de ani. Adică, există diferiţi factori: genetică, obezitate, care, cumulaţi, să ducă la artroză. O greutate mai mare pe care o suportă articulaţia automat degradează mai repede cartilajul. E o chestie mecanică: cât rezistă cartilajul la ce pui tu pe el. Dar, în principal, majoritatea sunt peste 50 de ani.

Dar am avut pacient, cel mai tânăr pe care l-am operat, de 26 de ani. Sunt afecţiuni care pot apărea la o vârstă fragedă cum este necroza septică de cap femural – adică osul din şold nu se mai vascularizează bine, sau nu mai este hrănit cu sânge, şi el uşor-uşor moare. Şi, atunci, se duce şi cartilajul şi apare coxartroza. Asta este prima ca frecvenţă.

A doua ca frecvenţă la persoane tinere, până în 50 de ani, este displazia de şold. Pacienţi care se nasc cu luxaţii congenitale de şold şi poartă tot felul de dispozitive când sunt mici. La 30-40 de ani, dezvoltă artroză şi au nevoie...de multe ori au o diferenţă a membrelor inferioare – membrul afectat se scurtează - şi noi venim cu protezare, îi egalizăm membrul. Nu mai are dureri, se mişcă mai bine ca înainte sau decât s-a mişcat vreodată. Adică operaţia asta e magnifică în ortopedie.

„Tehnica de abordare a şoldului chirurgical este fără să tai niciun muşchi“

Cum se tratează clasic artroza şoldului şi cum se tratează minim invaziv?

Diferenţa dintre cele două este de abordul pe care îl fac medicii de a ajunge la şold. Adică, cum ajungi în articulaţie. Şi se poate ajunge prin metoda clasică, adică se taie pielea, ţesutul subcutanat, fascia, musculatura şi se ajunge la şold. Şi acolo facem treaba, vedem foarte bine, înlocuim cartilajul distrus cu o proteză.

Şi se poate face minim invaziv, ceea ce înseamnă că eu ca să ajung la şold, tehnica de abordare a şoldului chirurgical este fără să tai niciun muşchi. Tai pielea, tai ţesutul subcutanat, tai o fascie care nu are nicio importanţă şi apoi printre muşchi – dau muşchii la o parte cu ajutorul unui instrumentar specific care ne permite să pătrundem printr-o incizie mică, printre musculatura care are un tonus şi trage contra – depărtăm musculatura şi reuşim printr-o incizie între 8 şi 10 centimetri să introducem o proteză. Ceea ce e un mare beneficiu pentru pacient şi beneficiul nu vine de la lungimea inciziei, ci de la faptul că noi nu stricăm nimic. Când am terminat operaţia, scot depărtătoarele acelea specifice, musculatura revine la loc, nu cos decât fascia şi pielea. Postoperator pacientul nu mai simte durere. El dacă mişcă piciorul şi contractă muşchiul acela la care s-a umblat prin metoda clasică îl doare pentru că îl ţin firele. Durerea nu e mare nici prin tehnica clasică. Dar prin metoda minim invazivă, aproape deloc. Pacienţii nu prea necesită calmante, a doua zi se dau jos şi merg foarte bine, unii aproape fără cârjă în două săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Curge mai puţin sânge, intervenţia ar trebui să dureze mai puţin dacă ai experienţă vastă în protezarea şoldului.

„Se pot proteza ambele şolduri în aceeaşi intervenţie chirurgicală“

„Dacă ai o artroză pe care ai lăsat-o să zacă acolo vreo 25 de ani şi distrucţiile osoase sunt majore, nu merge“

Operaţia minim invazivă nu are indicaţie pentru orice fel de pacient?

Nu. Dacă ai o artroză pe care ai lăsat-o să zacă acolo vreo 25 de ani şi distrucţiile osoase sunt majore, nu merge. Nu merge dacă eşti foarte gras, recomand un indice de masă corporală sub 35 – pentru că riscăm apoi alte complicaţii în timpul intervenţiei chirurgicale care nu-şi au sensul. Nici în displazia de şold avansată cu scurtare mare de membru inferior pentru că e dificil de refăcut anatomia locală prin abord minim invaziv. Şi nu se poate folosi pentru reviziile de protezare. Adică, dacă eu i-am pus acum o proteză, mai vine peste 20 de ani pentru că proteza se degradează şi trebuie să i-o scot şi să-i pun una de revizie. Ei, acolo îmi trebuie un abord extensiv, în care să văd foarte bine ceea ce fac ca să fie treaba bună după aceea.

Citește și: Cum se operează cancerul de rinichi cu robotul. „O mişcare amplă a chirurgului la consolă este tradusă de robot într-o microdisecţie extrem de fină“

Ce fel de proteze puneţi şi care este durata de viaţă a unei proteze? Există efecte secundare pe termen lung?

Protezele diferă în funcţie de materialul din care sunt făcute acolo unde există frecare, adică noi punem o componentă pe şold, una pe femur, e o sferă într-o cavitate. În urma frecării, rezultă nişte particule mici, care, în timp, în zeci de ani, care particulele astea pot să dea...

Particule de metal?

Nu neapărat de metal. În general, din plastic. Particule mici care sunt atacate de organism. Ele se duc pe lângă proteză şi unde creează inflamaţie organismul poate să facă astfel încât componenta să nu mai stea ataşată de os şi atunci să fie nevoie de revizie, după un anumit timp. Particulele astea care rezultă pot fi mai multe la 10 ani sau mai puţine. Cu cât mai puţine, cu atât se degradează mai greu. Şi sunt nişte cupluri de frecare. Între bila de metal care vine într-o cavitate de plastic, apoi metal cu polietilenă croslink-ată – un plastic mai rezistent care, prin frecare, rezultă mai puţine particule. Mai poate fi capul de ceramică medicală care vine în polietilena asta croslink-ată - şi mai puţine particule - şi, cele mai puţine particule s-ar părea la ora actuală că există între ceramică şi ceramică. Dar, diferenţa între ceramică şi polietilenă croslink-ată şi ceramică-ceramică, din punctul meu de vedere e foarte mică. Şi mai degrabă le recomand pacienţilor polietilenă croslink-ată/ceramică la cei mai activi, care au nişte impacturi mai serioase la nivelul şoldului. Deci, cam astea ar fi. Cele care conţin ceramică în cuplul de frecare sunt cele mai bune.

Sunt ele decontate de Casă?

În principiu, sunt decontate de Casă. La spital, la Floreasca, avem proteze sunt decontate şi la privat, acum depinde de cuplul de frecare. Nu întotdeauna avem cu ceramică. De cele mai multe ori, metal cu polietilenă croslink-ată. Şi mai este o diferenţă între ele vizavi de cimentare sau necimentare. Dacă se cimentează sau nu în os. Când se bagă proteza, se pune pe os, se foloseşte un ciment ortopedic care se pune între os şi proteză, se ţine apăsată proteza şi cimentul se întăreşte ca betonul. Şi e ca un liant între os şi proteză. O ţine fixă acolo. Cele necimentate se pun prin mecanism de pressfit. Adică, facem un lăcaş un pic mai mic decât componenta în sine. Când batem componenta o batem în forţă aşa ca pe o pană şi se fixează prin faptul că locaşul e mai mic şi se fixează acolo şi apoi începe şi creşte osul în ea. Ortopedia este cea mai frumoasă specialitate chirurgicală, cea mai reconstructivă. Pentru că pacientul vine într-o situaţie de neimaginat – în căruţ aproape - şi vezi că peste o lună sapă în grădină, face treabă, e o satisfacţie mare ca medic.

Prin operaţie clasică se pot înlocui ambele articulaţii ale şoldului în cadrul aceleiaşi operaţii?

Nu. Acesta este un alt avantaj al minim invazivului. Prin tehnica minim invazivă pentru că operaţia durează mai puţin, se pierde mai puţin sânge în principiu, dacă pacientul nu e tarat foarte tare de o grămadă de afecţiuni, se pot proteza ambele şolduri.

Cât durează o operaţie minim invazivă?

O oră. Şi celalată o oră şi jumătate.

„Călcaţi fără grijă chiar de a doua zi după operaţie, cu toată greutatea!“

De ce aţi ales tăietura oblică şi nu pe cea dreaptă?

Mă bucur că mi-aţi pus această întrebare. În timpul intervenţiei chirurgicale de protezare, pacientul se pune într-o parte, nu cu faţa în sus. Eu cel puţin. Eu intru clasic, ajung la şold şi-i pun proteză. Prin abordul anterolateral minim invaziv pe care eu îl practic pacientul se poziţionează fix la fel. Este foarte important pentru mine pentru că nu-mi pierd orientarea în spaţiu – bazinul este tridimensional - şi eu trebuie să poziţionez foarte bine componentele pentru ca să-l ţină pe pacient 25 de ani. Şi trebuie să fac operaţia foarte bine. Şi ca să virez de la clasic la minim invaziv e mai uşor dacă menţin aceeaşi poziţie. Cei care fac pe anterior pun pacientul cu faţa în sus. Altă orientare a bazinului. Şi trebuie să te obişnuieşti ca chirurg. Nu poţi să compromiţi siguranţa pacientului până te înveţi cu chestiile astea.

Şi mai e un apsect nu numai de protezare primară. Vizavi de revizie. Să scoţi proteza care s-a stricat, să pui una de revizie numai în lateral se face. În afară, nimeni nu face decât cu pacientul în lateral. Deci, fie că fac protezare primară clasică, protezare primară minim invazivă sau revizie, eu poziţionez pacientul în acelaşi mod. Şi atunci, pe mine mă ajută pentru că îmi păstrează rutina asta zilnică. Iar succesul e maxim.

Cei mai mulţi pacienţi vin la dvs. în scaunul cu rotile?

Nu, dar cei mai mulţi vin în cârje. Sau cu cadrul. Sau cu un ajutător la mers.

Ce înseamnă în cârje? Distrucţia osoasă unde a ajuns, la 50%?

Nu neapărat. Nu trebuie să fie o distrucţie mare de 50% a osului. Dar este o coxartroză foarte avansată în care au apărut osteofite, nu mai e niciun fel de spaţiu articular, nu mai există cartilaj. Să nu fie distrus mai mult decât cartilajul asta e problema. Dar, în general, ei pot să nu aibă mai distrucţii, ei şchioapătă şi poartă bastoane din cauza durerii.

Citește și: De ce în România apar tot mai multe cazuri de boli tiroidiene

De obicei, coxartroza este bilaterală. Displaziile congenitale de şold şi necroza septică de cap femural poate afecta şi doar o singură articulaţie.

Ce urmează după operaţie pentru pacient?

După ce iese din spital trebuie să mai folosească nişte ajutătoare, nişte cârje, dar aici depinde foarte mult de pacient. De toleranţa pacientului, de frica pe care o are. Sunt pacienţi fricoşi şi eu le spun: călcaţi fără grijă chiar de a doua zi după operaţie, cu toată greutatea. Şi nu calcă până la 45 de zile ca să nu îmi strice mie ceva, deşi eu le spun. Serios, mi se întâmplă des. Adică, au suferit atât de mult că vin târziu şi dacă le-am pus o proteză, o protejează mai mult decât este cazul. Astea se pun ca să fii repede activ. În principiu, dacă un om înţelege bine, are o teoleranţă ok, nu e fricos din cale afară, am avut pacienţi care au venit la două săptămâni fără cârje prin minim invaziv, alţii la o lună. Dar la o lună şi jumătate ar trebui să fie toţi fără nicio cârjă.

Există vreo contraindicaţie după o astfel de operaţie?

Singura contraindicaţie pe care o au pacienţii este faţă de sportul de impact. Acesta este marele „neajuns“, deşi după 50 de ani e mai greu să faci sporturi de impact. Trebuie să nu mai joace fotbal, tenis de câmp, pot să alerge mai uşor, dar orice impact la nivelul şoldului, particulele acelea de care vorbeam le faci să apară mai devreme. E indicat înotul, ciclismul, mersul la sală, maximum poate să facă schi. Sporturile acestea care nu necestă alergare şi impact puternic.