Conf.dr. Monica Dragomir: „Diagnosticul modern al leucemiilor implică şi teste genetice“

Conf.dr Monica Dragomir are o experienţă de trei decenii în diagnosticarea şi tratarea cancerului la copii. FOTO Eduard Enea

Conf.dr. Monica Dragomir, medic primar oncologie medicală şi pediatrie, şeful Secţiei de Oncologie pediatrică de la Institutul Oncologic „Prof.dr. Al. Trestioreanu“ din Bucureşti, a explicat cum sunt diagnosticate şi tratate corect cancerele la copii.

Cu o experienţă de aproape trei decenii în diagnosticarea şi tratarea cancerelor la copii, conf. dr. Monica Dragomir a vorbit despre etiologia acestor boli grave, despre rata mare de supravieţuire, comparativ cu cancerele adulţilor, cât şi despre accesul la medicamente şi investigaţii medicale.

Care sunt cele mai frecvente tipuri de cancere la copii?

Conform datelor Registrului Naţional de Cancer pentru Copii, registru care aparţine Societăţii Române de Oncologie şi Hematologie Pediatrică, la nivelul anului 2010, structura patologiei pediatrice la noi în ţară este aceeaşi ca în Europa. Astfel, cele mai frecvente malignităţi sunt leucemiile acute, şi dintre acestea, leucemia acută limfoblastică, cu proporţii în jur de 30%, pe locul doi se situează tunorile cerebrale: 20%, în Europa, 18% la noi; urmează limfoamele Hodgkin şi non-Hodgkin, cu 14%, neuroblastomul – 8%; tumorile osoase - 7%.

Ce fel de cancere sunt?

Nu cunoaştem cauzele în niciunul din cancerele copilului. Există anomalii genetice asociate constant cu unele cancere, cum este retinoblastomul, neuroblastomul. În alte cancere, au fost gasite anomalii genetice asociate, dar nu înseamnă că se cunoaşte cauza reală a bolii sau când s-a declansat carcinogeneza. Factorii de risc recunoscuţi a fi implicaţi în apariţia cancerelor la adult (alimentaţia, toxice, fumatul) nu sunt implicaţi şi în apariţia cancerelor la vârsta copilăriei în primul rând datorită faptului că perioada de acţiune a acestora pentru cancerogeneză este îndelungată (15- 20 de ani). În ceea ce priveşte factorul genetic, există foarte puţine cancere ereditare. Există însă afecţiuni predispozante pentru cancere la copil: sindroame ereditare, malformaţii congenitale, etc. Se moşteneşte predispoziţia pentru cancer nu cancerul în sine. Există riscul familial de cancer. Predispoziţie moştenită care determină apariţia a diferite tipuri de cancer la rude de gradul I şi II.

La ce vârstă apar leucemiile, de pildă?

Orice vârstă. Există un vârf de incidenţă pentru leucemia acută limfoblastică - între 3 şi 5 ani. Există anumite cancere care apar mai frecvent în primii ani de viaţă - neuroblastomul, retinoblastomul. Sunt anumite cancere care apar mai frecvent la adolescenţă şi adultul tânăr: sarcoamele osoase, tumorile cu celule germinale. Dar în ansamblu, cancerele pot apărea la orice vârstă.

S-a înmulţit numărul de pacienţi copii în ultimii ani?

După anul 2009, din evidenţele centrelor de oncologie pediatrică ştim că se înregistrează aproximativ 500- 550 de cazuri noi, pe an. La acestea, se adaugă pacienţii în tratament, cu recidive sau recăderi care ating cifra de aproximativ 5.000 pe an.

Spuneaţi că rata de supravieţuire în cancerele copiilor e mult mai mare decât la adulţi.

Şansele de vindecare în cancerele copilului sunt mari, comparativ cu tipurile de cancer ale adultului. Dacă în anii 1960 rata de vindecări era doar 50%, după anii 1990, a ajuns la o medie de 80%, conform datelor statistice comunicate de Societatea Internaţională de Oncologie Pediatrică. Şansa de supravieţuire pe termen lung este diferită, în funcţie de tipul de cancer: peste 90 % în unele limfoame, retinoblastom, nefroblastom, aproximativ 65%-70% în sarcoame osoase şi de ţesuturi moi şi doar 60% în tumorile cerebrale. În leucemia acută limfoblastică, cea mai frecventă leucemie la copil la noi în ţară, este aproximativ 75%.

Ce înseamnă diagnosticare precoce în cancerul copilului?

Diagnostic precoce înseamnă stabilirea diagnosticului de certitudine suficient de „devreme” încât pacientul să beneficieze de toate posibilităţile actuale de tratamente oncologice care îi oferă şansa maximă se supravieţuire pe termen lung sau vindecare. Procentele de supravieţuire pe termen lung diferă şi în funcţie de stadiul bolii la diagnostic. Un cancer în stadiu incipient poate fi vindecat în proporţie de peste 90% (nefroblastom, limfom Hodgkin, tumori cu celule germinale, retinoblastom).  În toate stadiile avansate de boală, rata de vindecare este mică (< 25% ) chiar dacă sunt utilizate cele mai performante modalităţi de tratament, oriunde în lume.

Cum se diagnostichează corect o leucemie?

Leucemia  este o boală a măduvei osoase. Diagnosticul de certitudine într-o leucemie se stabileşte prin mielogramă şi/sau puncţie medulară, echivalentul biopsiei într-o tumoră solidă. Examenul morfologic al măduvei osoase este o investigaţie hematologică şi care se poate face în orice spital şi care stabileşte diagnosticul de leucemie. Pentru un tratament corect, conform protocoalelor moderne, trebuie stabilit subtipul histologic al leucemiei şi factorii de risc de evoluţie nefavorabilă, în funcţie de care se stabileşte tratamentul particularizat pacientului. În acest scop, sunt necesare alte teste de laborator ale măduvei osoase: imunofenotipare şi teste genetice, care se pot efectua doar în spitalele cu laboratoare dotate pentru aceste investigaţii şi cu specialişti în acest domeniu.

Aceste teste sunt decontate de Casă?

Da. De peste un an  sunt decontate nu  numai testele de diagnostic în leucemiile acute, ci şi testele de monitorizare intraterapeutică. Răspunsul la tratamentul citostatic iniţial este un alt factor de decizie terapeutică. Pentru copii, testele de imunofenotipare şi genetice se  pot face în Institutul Clinic Fundeni, dar şi la Timişoara, Cluj, Iaşi. Ceea ce este relativ nou în strategia terapeutică a  leucemiilor este stabilirea intensităţii tratamentului, în funcţie de factorii de prognostic genetici şi  moleculari . Unii pacienţi necesită un tratament intens, inclusiv transplant medular, alţii, tratamente citostatice mai puţin agresive.

Asta ce înseamnă?

Este important pentru efectele secundare ale tratamentelelor oncologice. Chimioterapia intensă şi de durată lungă implică şi risc de efecte secundare importante, care pot afecta calitatea vieţii. În unele cazuri, în funcţie de factorii de risc genetici prezenţi sau nu la diagnostic, pot fi evitate tratamentele agresive şi, implicit, diminuat riscul de efecte secundare tardive. Dacă ţinem cont că rata de supravieţuire pe teremen lung în leucemia acută limfoblastică este aproximativ 80% şi la noi în ţară, grija pentru diminuarea efectelor secundare tardive este firească şi foarte importantă.

Care erau efectele secundare?

Efecte secundare posibile, dar nu obligatorii, după o leucemie sunt: afectare endocrină, hipotiroidism, obezitate, afectarea creşterii şi dezvoltării, afectare osoasă, osteoporoză, afectare cardiacă.

Cât durează un tratament în leucemie?

Tratamentul de inducţie a remisiunii şi consolidare, cu citostatice care se administrează în perfuzii, la intervale de câteva zile/săptămâni şi tratamente suportive (antibiotice, transfuzii de sânge) durează 6 luni. Dacă evoluţia este favorabilă, remisiunea clinică şi hematologică se obţine după 4 săptămâni. Tratamentul de întreţinere durează încă 2 ani şi jumătate după tratamentul de consolidare şi constă în administrarea unor citostatice pe cale orală. Dacă remisiunea completă  se menţine pe parcursul tratamentului, adică 3 ani, pacientul este considerat vindecat. El va fi monitorizat toată viaţa. Dacă evoluţia bolii este nefavorabilă sub tratament sau apar recăderi după finalizarea tratamentului, şansa de supravieţuire pe termen lung scade, tratamentele sunt mult mai intense şi, posibil, mai puţin eficiente (se instalează chimiorezistenţa).

Care este cel mai bătrân pacient pe care l-aţi tratat?

Cred că are peste 40 de ani. Am intrat în specialitate în 1990 şi pacienţi care atunci aveau 10-15 ani, acum au peste 40. Sunt câţiva care au avut limfoame sau alte tumori solide, depistate în stadii incipiente şi care, după finalizarea tratamentului, nu au avut efecte secundare la distanţă importante. O fostă pacientă cu leucemie acută limfoblastică la 14 ani, are acum 36 de ani, este profesoară de limba română şi are o familie frumoasă, cu 2 copii sănătoşi. Foştii pacienţi, care duc o viaţă normală, îşi întemeiază familii şi au copii sănătoşi, sunt din ce în ce mai mulţi şi ne aduc o mare bucurie şi satisfacţie, reprezentând un suport psihologic compensator în situaţiile în care nu putem învinge lupta cu această boală.

Ce puteţi să-mi spuneţi despre accesul la medicamente?

Accesul la medicamente a fost întotdeauna gratuit. Din păcate, uneori lipsesc unele citostatice de pe piaţa românească şi europeană, în special, cele care sunt ultilizate în cancerele copilului deoarece (culmea!) fiind dintre cele mai ieftine şi cu utilizare restransă (comparativ cu alte citostatice utilizate la adulţi) nu aduc beneficii importante producătorilor, importatorilor şi/sau distribuitorilor. Atunci când lipsesc de pe piaţa românească, pentru intervale relativ scurte, încercăm să le procurăm cu ajutorul asociaţiilor – ONG-urilor care  susţin sectiile de oncologie pediatrică.

Dacă ele nu mai există nici pe piaţa europeană, ce se întâmplă cu bolnavii care au nevoie de acele medicamente?

Pentru unele dintre ele există variante de înlocuire, pentru altele, nu.

Cum afectează pacientul această schimbare a schemei de tratament ?

Nu întotdeauna este vorba despre schimbarea schemei de tratament. Pentru toate afecţiunile maligne există mai multe variante de combinaţii chimioterapice. Pe termen scurt, evoluţia bolii nu este influenţată negativ.