Dr. Adrian Dijmărescu: „RMN funcţional este o tehnică de cartografiere a funcţiei scoarţei cerebrale, neinvazivă şi care nu iradiază“ INTERVIU

Una dintre cele mai noi tehnici de imagistică, RMN funcţional este o procedură esenţială pentru realizarea planului preoperator în intervenţiile neurochirurgicale şi poate asigura succesul unei operaţii cu minimum de leziuni la nivelul creierului.

„Weekend Adevărul“: Ce este RMN funcţional? Care este principiul realizării acestei investigaţii?

Dr. Adrian Dijmărescu: RMN funcţional cerebral este o tehnică imagistică relativ nouă. Ea presupune efectuarea unui RMN cerebral, peste care adăugăm posibilitatea obţinerii de informaţii funcţionale – acestea se pot obţine doar stimulând fluxul de sânge sau cuantificând fluxul de sânge din anumite arii ale creierului. Cum reuşim să facem acest lucru? În acest caz, nu folosim substanţă de contrast intravenoasă – contrastul paramagnetic folosit zi de zi –, ci folosim ca reper fierul din hemoglobina sângelui. Prin stimularea anumitor arii de la nivelul creierului –motorie, vizuală sau a vorbirii – putem observa fluxul de sânge crescut de la acel nivel.

Stimularea cerebrală

Spitalul Clinic SANADOR este între puţinele din România în care se poate efectua un RMN funcţional. Prin ce este diferit de RMN convenţional? De ce nu se poate efectua oriunde?

În primul rând, RMN funcţional necesită o aparatură în plus faţă de cea convenţională. Practic, necesită o consolă şi un software prin care pacientului îi sunt aplicate aşa-numitele paradigme. Pentru a înţelege ce sunt aceste paradigme, trebuie să înţelegem că în momentul în care pacientul se află în cursul examinării, el primeşte o serie de comenzi – de exemplu, poate primi o comandă vizuală sau de memorie. În momentul în care primeşte aceste comenzi, noi urmărim aria din creier pe care o stimulăm şi observăm cum creşte, cum se intensifică sau cum poate lipsi fluxul de sânge de la acel nivel. Investigaţia se diferenţiază prin necesitatea de a sincroniza aparatul convenţional cu această consolă prin care noi îi oferim pacientului stimulii necesari. Este nevoie şi de aparatură care poate fi introdusă fără probleme în câmpul magnetic, un display sau nişte mânere cu butoane, pe care pacientul trebuie să le apese în timpul stimulării cerebrale.

Cum se desfăşoară procedura? Există o procedură de pregătire a pacientului?

În primul rând, tehnica presupune efectuarea iniţială a unui RMN cerebral clasic, cu administrare de substanţă de contrast şi, ulterior, efectuarea procedurii funcţionale. Este de preferat ca examinarea să nu se efectueze din prima cu tot ce înseamnă şi clasic şi funcţional, din cauza duratei foarte lungi de achiziţie. Noi propunem efectuarea unui RMN cu substanţă de contrast clasic într-o şedinţă anterioară, apoi, în timpul altei şedinţe, efectuarea strict a părţii de RMN funcţional. Examenul RMN funcţional se desfăşoară puţin diferit faţă de cel convenţional. Avem nevoie de cooperarea completă sau cât mai bună a pacientului pentru desfăşurarea acestei examinări. Pacientul este introdus în tubul aparatului şi, în funcţie de paradigma pe care o aplicăm, trebuie să execute anumite comenzi. De exemplu, în timpul stimulării vizuale, pacientului îi este montat un display în camera aparatului, pe care se proiectează anumite lucruri, de obicei o tablă de şah. În momentul în care pacientul aude sau primeşte o anumită comandă, el trebuie să vizualizeze acea tablă de şah. Dacă folosim o paradigmă a memoriei, pacientului îi sunt proiectate anumite litere şi el trebuie să se gândească la cuvinte cu acele litere. Când stimulăm motor, îl rugăm să facă anumite mişcări din degetele de la mâini sau de la picioare sau, la pacienţii cu accident vascular, din limbă. Este foarte important ca pacientul să efectueze aceste comenzi la momentul care trebuie, cât mai bine şi cât mai ritmic, în funcţie de ce îl învăţăm noi în prealabil.

Frica de nou

Ce se întâmplă dacă pacientul se confruntă cu sindromul de claustrofobie?

Este de la sine înţeles că nu poate efectua un astfel de examen.

Sunt frecvente astfel de cazuri?

Până în prezent, fiind o tehnică relativ recentă, nu am avut astfel de pacienţi pentru această examinare. În momentul de faţă, există studii pe populaţie pediatrică – folosirea acestei examinării cu scopul diagnosticării epilepsiei – şi se efectuează RMN funcţional fără ca pacientul să efectueze anumite lucruri, fiind pacienţi sedaţi. Mă gândesc că pe viitor se va putea face cu sedare şi în cazul pacienţilor claustrofobi.

Contrar percepţiei populare, examinarea prin RMN nu iradiază. Folosim un magnet, deci neiradiind, putem face rezonanţă magnetică cu o frecvenţă mult mai mare decât în cazul tomografiei computerizate. 

Care sunt temerile pacienţilor înainte de această examinare?

Pacienţii sunt speriaţi pentru că este o tehnică foarte nouă şi nu ştiu exact ce presupune. Se gândesc, ca de fiecare dată, la ce este mai rău. Un pacient care efectuează un RMN funcţional are nevoie de un proces de acomodare şi necesită să îi fie explicată procedura foarte bine înainte.

Când nu este indicat să facem RMN? Există limitări legate de frecvenţa acestei proceduri? Sunt persoane care nu pot face această procedură?

Contrar percepţiei populare, examinarea prin RMN nu iradiază. Folosim un magnet, deci neiradiind, putem face rezonanţă magnetică cu o frecvenţă mult mai mare decât în cazul tomografiei computerizate. Există anumite contraindicaţii, clasice pentru efectuarea unui RMN: sunt pacienţi claustrofobi care efectiv nu pot face examinarea, apoi pacienţii care au implanturi metalice feroase, cum ar fi tijele metalice sau corpii străini metalici, care nu pot fi înlăturaţi pentru a efectua examinarea. Pacienţii cu stimulatoare cardiace pot efectua examinarea RMN, însă doar prin setarea aparatului în modul „MRI safe” şi această procedură se face strict de către medicul cardiolog care i l-a implantat. Sunt proceduri destul de noi şi nu avem o adresabilitate foarte mare pentru ele încă, pacienţii care au un pacemaker implantat acum 10 ani clar nu pot efectua un examen RMN.

Ce indicaţii are această tehnică? Pentru ce boli este folosită?

Există două mari direcţii în care se foloseşte tehnica funcţională în rezonanţa magnetică. Prima este cercetarea, iar cea de-a doua este uzul medical. În uzul medical sunt câteva mari categorii de patologii. Principala indicaţie ar fi la pacienţii cu tumori cerebrale, pentru planul preoperator. Practic, folosind această tehnică putem să efectuăm o cartografiere a scoarţei cerebrale şi a anumitor arii cerebrale de interes şi, ulterior, împreună cu neurochirurgul, cu fuzionarea neuronavigării cu informaţiile obţinute prin RMN funcţional, acesta poate naviga şi să efectueze o rezecţie cât mai precisă a unei leziuni cerebrale, astfel încât să lezeze la minimum o arie anume de la nivelul creierului. Investigaţia mai este indicată pentru diagnosticul avansat al epilepsiei şi al tulburărilor de dezvoltare sau de învăţare, dar şi pentru evaluarea deficitelor cognitive în urma unor traumatisme cranio-cerebrale. Este foarte important că putem să nu avem leziuni cerebrale neapărat vizibile printr-o examinare convenţională, dar putem observa alterări de flux sangvin la anumite arii specifice de pe scoarţa cerebrală.

„Există studii cu RMN funcţional pentru bolile Parkinson şi Alzheimer“

Care sunt beneficiile de diagnostic ale procedurii?

Beneficiul principal este obţinerea unei rezecţii cât mai precise a tumorii. Un alt beneficiu şi o altă direcţie în care este folosit RMN funcţional este epilepsia. Obţinând informaţii funcţionale, putem să vedem alterări în plasticitatea creierului, precum şi în transmiterea în anumite tracturi nervoase. De asemenea, RMN funcţional este folosit şi în cazul pacienţilor cu tulburări de dezvoltare sau de învăţare.

Cum poate identifica RMN funcţional tulburările de dezvoltare şi de învăţare?

Se poate folosi în acest sens, prin prisma observării dacă există, de exemplu, stânga-dreapta sau pe scoarţa cerebrală, diferenţe mici de flux sangvin la nivelul ariilor învăţării sau vorbirii, în funcţie de ce dorim să stimulăm cu o anumită paradigmă.

O examinare cu viitor

Prin intermediul acestei proceduri se pot identifica semnele timpurii ale anumitor afecţiuni? Puteţi vedea dacă un pacient este mai predispus să dezvolte o anumită boală, de exemplu, Parkinson, Alzheimer?

În momentul de faţă, există studii în desfăşurare cu folosirea acestei tehnici în boala Parkinson, dar şi în boala Alzheimer. Studiile nu sunt neapărat complete sau concrete în prezent, nu ştiu care vor fi rezultatele finale, însă cele preliminare par promiţătoare, cel puţin la acest moment, prin posibilitatea de a obţine informaţii despre fluxul sangvin în anumite arii stimulate. O altă direcţie în care se studiază RMN funcţional este la pacienţii posttraumatici, care tardiv dezvoltă tot felul de deficite. Aceşti pacienţi, de cele mai multe ori, nu au modificări clasice, anatomice sau structurale pe rezonanţa magnetică convenţională, însă au fost descoperite diferenţe de flux la anumite stimulări.

Cum a evoluat în timp această tehnică? Deşi a fost descoperită de ceva vreme, în scop medical a început să fie utilizată mai târziu...

Tehnica prin rezonanţă magnetică funcţională a fost descoperită în prima jumătate a anilor ’90, iar pentru uz medical, din anii 2000 – iniţial pentru cercetare, ulterior pentru cele trei patologii. Investigaţia rămâne una foarte valoroasă, deoarece vine ca o completare pentru examinarea prin rezonanţă magnetică clasică. Pe lângă informaţiile anatomice, structurale sau morfologice ale ţesutului cerebral, obţinem informaţii cantitative, funcţionale prin această tehnică. Combinând cu tractografia sau difuzia, putem, în continuare, să obţinem informaţii în plus faţă de o examinare clasică.

Cum credeţi că va evolua investigaţia de acum înainte? Ar putea fi folosită în viitor pentru a crea condiţii de comunicare cu persoanele paralizate?

Ar fi foarte îmbucurător să se obţină un rezultat în acest sens. Studiile din prezent sunt ghidate foarte mult pe ceea ce înseamnă patologia Alzheimer şi boala Parkinson. Cred că studiile avansate în prezent ne vor oferi rezultate îmbucurătoare cât de curând, pentru a putea descoperi precoce aceste afecţiuni şi a ne putea ghida tratamentul cât mai repede, pentru a nu avea o evoluţie rapidă în timp.