Dr. Cornelia Preda, medic neonatolog:„Mama nou-născutului prematur trebuie să ştie că lupta nu s-a terminat după externare“
0
Cornelia Preda, doctor neonatolog la Spitalul Clinic SANADOR, spune că ieşirea din spital nu înseamnă că situaţia fragilă a pruncilor născuţi prematur este rezolvată, fiind necesar ca aceştia să fie monitorizaţi de o echipă de medici complexă timp de mai mulţi ani
Copiii născuţi înainte de termen formează una dintre cele mai vulnerabile categorii de pacienţi în spitalele din România. Aceştia au nevoie de un mediu special de îngrijire încă din primele clipe de viaţă, pericolele la care pot fi expuşi fiind multiple, de la probleme respiratorii până la hemoragii cerebrale. Într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“, medicul Cornelia Preda, şefa Secţiei Neonatologie din cadrul Spitalul Clinic SANADOR, spune că starea de sănătate a prematurilor poate fi gestionată cu bine doar dacă mama respectă cu stricteţe recomandările doctorilor încă din primele luni de sarcină.
„Weekend Adevărul“: Care este diferenţa dintre pediatrie şi neonatologie?
Dr. Cornelia Popa: Pediatria este ramura de bază, iar neonatologia este o supraspecializare care se ocupă de copilul nou-născut, de la 0 zile până la 28 de zile. Copilul este preluat apoi de medicii pediatri, care urmăresc dezvoltarea lui. Sigur, nu este o limită clară, mai ales dacă este vorba de un nou-născut prematur – el va fi urmărit de o echipă complexă de medici neonatologi, pediatri, oftalmologi, neurologi până când se apropie de vârsta la care ar fi trebuit să fie născut.
Ce înseamnă exact prematuritatea?
Un nou născut este considerat prematur dacă are o vârstă de gestaţie mai mică decât 36 de săptămâni. Asta nu înseamnă că copiii între 36 şi 38 de săptămâni sunt nişte nou-născuţi pe deplin maturi şi că se adaptează cu uşurinţă. Dacă dorim să avem un copil cu o adaptare normală, cu o adaptare bună la viaţa extrauterină, ar trebui să aibă vârsta de cel puţin 38 de săptămâni.
Care sunt cauzele care pot duce la o naştere prematură? Întrebăm atât despre cele care pot interveni în timpul sarcinii, cât şi despre cele legate de bolile pe care mama le-a avut înainte.
În primul rând, cauzele sunt legate de mamă. Dacă ea a mai avut un copil prematur înainte, creşte riscul ca ea să mai aibă încă unul la fel. Acelaşi lucru se aplică şi dacă are sarcină gemenală – creşte riscul ca naşterea să se producă înainte de termen. De asemenea, printre cauze pot fi şi anumite afecţiuni ale mamei – care pot fi preexistente – precum bolile cardiace sau pulmonare, dar şi afecţiunile care apar în timpul sarcinii. Mai sunt şi cauzele obtetricale: mama să aibă un col scurtat şi să nu poată duce sarcina până la capăt. Să nu uităm nici de cauzele socio-economice: mamele care au un nivel de trai scăzut prezintă un risc mai mare să facă copii prematuri deoarece nu se duc la doctor. O problemă este şi vârsta: mamele foarte tinere, adolescente, dar şi cele care au o vârstă înaintată, peste 35 de ani.
Mamele infectate cu SARS-CoV-2 pot ajunge să nască prematur?
Nu am vreo informaţie că de la infecţia cu SARS-CoV-2 s-ar naşte copilul prematur. Însă, dacă unei mame care prezintă una dintre condiţiile medicale amintite anterior i se adaugă şi infecţia cu SARS-CoV-2, este clar că situaţia i se agravează.
Ce investigaţii sunt necesare
Ce teste trebuie să facă o gravidă?
În primul rând, sarcina trebuie diagnosticată – există mame care vin la medic dupa trei-patru luni şi nu ştiu că sunt însărcinate. Deci, este foarte important să ştim ce vârstă de gestaţie are sarcina. Dacă ştim vârsta corectă, ştim, spre exemplu, când putem programa o cezariană. Dacă facem cezariana înainte de momentul corespunzător, acel copil se poate comporta ca un prematur. După ce se stabilesc aceste lucruri, vor trebui să se facă analize, o anamneză precisă a mamei. Medicul trebuie să afle dacă are o boală preexistentă sarcinii, cum ar fi hipertensiunea, diabet, afecţiune renală, tiroidială, metabolică. Odată ce avem aceste informaţii, se fac investigaţii pentru a şti cum este mama în momentul actual al sarcinii – dacă are o infecţie, dacă are anemie, dacă trebuie investigate nişte infecţii care dau naştere unor malformaţii congenitale, aşa-numitele investigaţii TORCH. Din momentul în care avem diagnosticată sarcina, un obstretician trebuie să vadă evoluţia ecografică a sarcinii – dacă se dezvoltă, dacă prezintă anomalii congenitale. Doar după aceste investigaţii putem şti dacă este o sarcină cu risc, o sarcină care trebuie monitorizată într-un spital de nivel III sau care poate fi monitorizată de medicul de familie.
Lapte de mamă este cel mai important lucru. El conţine o mulţime de factori bioactivi care cresc imunitatea şi care îl ajută să îşi dezvolte o imunitate proprie, mai ales la nivel digestiv.
Spuneaţi despre nou-născut că se poate comporta ca un prematur. Ce înseamnă acest lucru?
Spre exemplu, dacă facem o cenzariană la 37 de săptămâni, iar copilul acela chiar nu este pregătit să fie născut, el se poate comporta ca un prematur şi poate avea o adaptare respiratorie destul de dificilă, care în unele cazuri poate ajunge chiar la ventilaţie mecanică.
Care sunt riscurile şi complicaţiile pe care le poate întâmpina un nou-născut prematur?
Asta depinde foarte mult de vârsta de gestaţie – una este când vorbim despre un copil de 24-25 de săptămâni, alta este când vorbim de unul de 34-36 săptămâni. Sunt total diferiţi, şi ca greutate, şi ca maturare a organelor şi a sistemelor. În principiu, pe termen scurt, trebuie să urmărim adaptarea respiratorie, ei având un deficit de surfactant, o substanţă care maturează plămânii şi îl ajută pe copil să respire. De aceea, ei necesită de multe ori ventilaţie mecanică şi administrarea de surfactant de către medicul neonatolog. Trebuie să avem grijă de temperatura lor şi avem nevoie de incubatoare speciale unde să avem o homeostazie termică. O altă problemă este legată de fragilitatea copilului. Imediat după naştere există un risc foarte mare de a face hemoragii, mai ales la nivel cerebral, care îi pot afecta pe termen lung dezvoltarea neuro-motorie. Pe termen lung, copilul poate să aibă probleme cronice de respiraţie – bronhodisplazia pulmonară –, poate să facă retinopatie (n.r. – să aibă vederea afectată). Trebuie urmărită atent dezvoltarea lor neurologică şi ajutată, căci mulţi dintre ei au deficite neuro-motorii şi chiar neuro-cognitive, iar uneori pot fi afectaţi pe termen lung.
Prematurii sunt hrăniţi intravenos
Cu ce sunt hrăniţi prematurii?
Mulţi dintre ei, dacă sunt foarte mici, nu pot fi hrăniţi – nu se pune problema să fie puşi la sân sau la biberon. Începem, de obicei, cu alimentaţie parenterală (n.r. – intravenoasă), până vedem care e starea copilului, cât de bine este echilibrat hemodinamic. Primeşte o perfuzie pentru administrarea substanţelor hrănitoare – vitamine, lipide, proteine.
Ce poate face o mamă pentru a evita o naştere prematură?
În primul rând, ideal ar fi să îşi planifice sarcina. Să vadă dacă are vreo afecţiune, vreo boală, ceva care trebuie tratat sau vreo afecţiune cronică ce trebuie echilibrată. Aşadar, să ştie ce stare de sănătate are. În al doilea rând, odată obţinută sarcina, trebuie să meargă la medic cu regularitate, să facă toate analizele şi ecografiile recomandate, să ia toate medicamentele prescrise de medic – fie că sunt vitamine, fie că sunt medicamente mai complexe care ajută la menţinerea sarcinii. Trebuie să aibă o dietă corectă, lucru care o ajută nu numai pe mamă, dar ulterior şi pe copil, care se adaptează mai uşor comportamentului alimentar. După cum se ştie, lichidul amniotic este primul semnal primit de copil legat de alimentaţie, el având gustul şi toate aromele împrumutate de la hrana mamei.
Aşadar, nu este adevărat ce se spune, că mama nu a putut mânca un anumit aliment în sarcină pentru că nu l-a vrut fătul.
Nu, este un mit. Primul semnal pentru copil este lichidul amniotic, acolo este începutul unui comportament alimentar corect, iar ulterior, prin gustul şi mirosul laptelui de mamă.
Atunci, poftele femeilor gravide care sunt puse pe seama copilului cum mai apar?
Eu cred că n-au nicio legătură poftele femeii gravide cu copilul, ci cu starea de graviditate, cu impregnaţia hormonală şi, poate, cu temperamentul femeii.
Aminteaţi de importanţa alăptării. Până când ar trebui să se facă alăptarea?
Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă alăptarea până la doi ani. Ba chiar înţeleg că sunt unele tendinţe să se recomande până la trei ani. Însă părerea mea este că decizia este a fiecărui părinte în parte. Sigur, după o anumită vârstă, laptele de mamă nu mai are valoarea nutritivă de care copilul depinde şi nu mai are conotaţia de alimentaţie.
Părinţii au de făcut alegeri dificile
Care sunt cele mai mari provocări pe care le are un părinte de copil prematur şi cum se poate pregăti înainte să-şi ducă copilul acasă?
Sunt provocări foarte mari. Părinţii sunt speriaţi că vor avea un copil mai mic la naştere, un copil imatur, cu probleme de adaptare. Vă daţi seama cum e, să fii mamă şi să ţi se spună despre copil că nu respiră bine, că respiraţia are nevoie să fie susţinută, că trebuie ventilat mecanic. Şi nu doar atât – nu ţi se dă certitudinea că acest copil este bine. Să fim sinceri, este un copil proaspăt născut şi poate să facă numeroase complicaţii, nu ştii ce direcţie vor lua lucrurile. Sigur că mama trebuie susţinută din toate punctele de vedere, dar ea trebuie să afle adevărul pentru că aşa este corect. Mama trebuie să aibă toate informaţiile despre copil. E foarte greu. Majoritatea părinţilor sunt în situaţia de a alege: ori să rămână în spital şi să stea lângă copil, ori să se externeze şi să se separe de el – lucru extrem de greu, mai ales că aceşti copii pot sta şi o lună-două în spital. E greu să-ţi părăseşti familia de acasă, dar e greu şi să-l laşi pe cel mic în maternitate.
În pandemie cum s-a schimbat procedura? Ce pot face părinţii pentru a-şi vedea copilul?
La noi, pur şi simplu, oamenii îşi fac teste PCR. Dacă au fost înainte infectaţi cu COVID 19, este în regulă şi nu mai trebuie să le facă – depinde cât timp a trecut de la această infecţie.
Minutul de aur
Cât de important este cum reacţionează copilul în primele ore de viaţă? Care este diferenţa dintre cum se dezvoltă un copil născut prematur şi unul care este născut la termen?
În neonatologie este o noţiune: minutul de aur. Mai mult, el s-a extins la ora de aur. Este foarte important dacă copilul în primele minute se adaptează bine, dacă este susţinut corespunzător. Acela este minutul care îşi poate pune amprenta pe toată evoluţia sa. Este bine dacă naşterea are loc într-un spital de nivel III care este pregătit pentru naşterile cu prematuri foarte mici. Trebuie să primească încă din sala de naştere toată susţinerea de care are nevoie pentru a-l ajuta să se adapteze cât mai bine. Apoi, dacă este mutat la terapie intensivă, şansele lui să evolueze mai bine sunt mai mari. Sigur, şansele lui sunt mai mici pentru o adaptare bună şi riscul pentru sechele şi pentru complicaţii este mult mai mare în cazul în care copilul are un scor Apgar foarte mic în primele minute de la naştere, în cazul în care a avut hipoxie sau a cărui mamă are o infecţie.
Dacă ne referim la situaţia pe termen lung, ce sechele pot avea copiii născuţi prematur?
Pe termen lung pot apărea probleme de vedere – înainte, mulţi copii făceau dezlipire de retină şi rămâneau fără vedere, însă acum, oftalmologia a progresat. Pot avea probleme respiratorii, fac boală pulmonară cronică şi îi afectează. Copiii prematuri pot avea imunitatea scăzută – de obicei, în primul an de viaţă ajung de multe ori la camera de gardă a spitalelor de pediatrie –, au probleme neurologice, motorii şi, ulterior, de adaptare într-un mediu şcolar adecvat.
Dacă într-un spital privat ai un raport bun între asistente şi nou-născuţi – o asistentă la doi copii –, la stat, raportul este mai slab. Aşadar, o problemă mare este aceea a personalului, mai ales a celui calificat.
Cum putem susţine imunitatea copilului prematur?
Odată profilactic, să îi dăm lapte de mamă este cel mai important lucru. El conţine o mulţime de factori bioactivi care cresc imunitatea şi care îl ajută să îşi dezvolte o imunitate proprie, mai ales la nivel digestiv. De asemenea, trebuie să avem grijă de el să nu facă infecţii sau să nu facă infecţii repetate. Nu trebuie să exagerăm cu tratamentele cu antibiotice – ele se iau doar dacă este nevoie şi cât timp este nevoie.
Cât de important este ca maternitatea în care se naşte un copil să aibă şi secţie de terapie intensivă?
Este extrem de important. Nici nu pot să îmi imaginez cât de greu le este colegilor care lucrează la maternităţi de nivel I sau II, pentru că naşterea prematură se poate produce oriunde. Acei medici trebuie să susţină copilul cu mijloace destul de reduse până când vine echipajul de transport neonatal şi îl duce către un spital de nivel III, echipat corespunzător. Nici nu ne putem închipui astăzi cum e să nu ai terapie intensivă, să nu ai posibilitatea să accesezi imediat susţinerea respiraţiei prin ventilatoare moderne care fac toate tipurile de ventilaţie non-invazivă, convenţională, cu frecvenţă înaltă, cum e să nu ai pompe de perfuzie performante care livrează în ce ritm vrei perfuzie copilului, sau cum e să nu ai susţinerea hemodinamică, să nu ai incubatoare performante – incubatoarele din zilele noastre, pe lângă faptul că susţin temperatura corectă pentru vârsta de gestaţie a copilului, ele monitorizează şi nivelul de zgomot, de lumină la care trebuie să fie expus copilul. Foarte importante sunt şi monitoarele, esenţiale pentru a şti parametrii copilului, tensiunea, frecvenţa cardiacă, cea respiratorie sau saturaţia de oxigen. Apoi sunt şi medicamentele care se dau acestor copii, cum ar fi surfactant, un medicament destul de scump care nu se găseşte în orice spital.
„Cel mai mic copil avea 500 de grame“
Care este cazul care v-a impresionat cel mai tare din experienţa pe care o aveţi?
Mă impresionează toţi copiii, prematurii în mod special – întotdeauna este o poveste cu ei, povestea părinţilor, povestea medicului de a-l creşte. Primul meu caz, când am ajuns la SANADOR, a fost o fetiţă de 28 de săptămâni, a cărei mamă avusese cancer mamar şi care era operată pe sân – aşadar nu i-am putut oferi lapte de mamă. Totuşi, cu o formulă de lapte specializat, am reuşit să scoatem copilul şi acum este o fetiţă frumoasă şi deşteaptă.
Care este cel mai mic copil pe care l-aţi văzut?
Cel mai mic copil pe care l-am îngrijit a avut 500 de grame şi suntem bucuroşi că a reuşit să supravieţuiască la noi în maternitate.
Se întâmplă să se întoarcă la cabinet, după un anumit timp, părinţii care au avut copii prematuri şi care acum sunt bine, sănătoşi?
Da, se întâmplă des. Noi oricum îi monitorizăm mult timp după ce se externează pentru că vrem să fim convinşi că ei se dezvoltă normal şi, împreună cu părinţii, centralizăm toate investigaţiile pe care ei le mai fac. Faptul că ei pleacă acasă nu înseamnă că munca părinţilor şi a noastră, de a urmări dezvoltarea copilului, a încetat.
Care este cea mai mare lipsă cu care se confruntă sistemul medical din România în ceea ce priveşte prematuritatea?
În sistemul privat, fiecare maternitate – în funcţie de ce prematuri primeşte – achiziţionează ce are nevoie. Dacă hotărăşti să primeşti prematuri de la 24 de săptămâni, sigur că ai nevoie de tot echipamentul corespunzător acestei vârste de gestaţie. Sistemul de stat a evoluat şi el foarte frumos – cunosc mai bine secţiile din Bucureşti şi ştiu că sunt foarte bine dotate, doar că sunt asaltaţi de un număr foarte mare de nou-născuţi cu probleme şi cred că aici este problema. Dacă într-un spital privat ai un raport bun între asistente şi nou-născuţi – o asistentă la doi copii –, la stat, raportul este mai slab. Aşadar, o problemă mare este aceea a personalului, mai ales a celui calificat.
Ce sfaturi le putem oferi mamelor care au născut prematur? Ce poate face o diferenţă esenţială în dezvoltarea acestui copil?
Cel mai important lucru este să nu plece acasă zicându-şi: „Gata, am reuşit să scăpăm din spital, acum tot ce trebuie este să hrănim copilul, să-l facem mare“. Este greşit. Pentru un copil prematur se vor da nişte indicaţii despre urmărirea lui, primii ani fiind esenţiali. Copilul trebuie văzut periodic de către medici. Un copil prematur trebuie urmărit de o echipă complexă, iar neonatologul este sufletul ei, el cunoscând copilul încă de la naştere şi el fiind cel care ştie în ce direcţie ar putea apărea probleme. Mama trebuie să ştie că nu a terminat lupta. Noi chiar facem un fel de pregătire: cu două-trei zile înainte de externarea copilului, internăm mamele şi le punem în poziţia de a-şi îngriji singure copilul, sub supravegherea medicilor, iar acest lucru le oferă o înţelegere mai bună asupra îngrijirii, dar le şi creşte încrederea în ele că se vor descurca ulterior.
Se încarcă comentariile...
