Dr. Narcis Octavian Zărnescu, medic primar chirurgie generală: Cum se pune corect diagnosticul de pancreatită acută

RISC Vara, o „răcorire“ la terasă înseamnă de multe ori un şir de beri reci băute pe nerăsuflate, ca să nu apuce să se încălzească. Uneori, nici nu mai reuşim să le ţinem şirul, mai ales la sfârşit de săptămână. Medicii avertizează însă că, dacă alcoolul consumat în cantităţi mari devine o obişnuinţă de zi cu zi, nu doar ficatul are de suferit, ci şi „fratele“ lui mai mic şi mai dificil, pancreasul

Pancreatita acută este un subiect mai puţin dezbătut în spaţiul public decât, să spunem, diabetul sau cancerul de sân. Aceasta poate şi pentru că numărul de cazuri este destul de mic – la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti se înregistrează anual aproximativ 150 de pacienţi cu pancreatită acută. De regulă, ajungem să ne informăm amănunţit despre această afecţiune doar atunci când vreo rudă sau chiar noi înşine ajungem la spital, în urgenţă, cu dureri cumplite în abdomen. Important de ştiut este că boala nu este o raritate şi că are multe cauze. „Vă pot spune vreo 50-60 de cauze. Dar la 80% din pacienţi, pancreatita acută are două cauze foarte simple: litiaza biliară – pietre la colecist – şi consumul de alcool în exces“, semnalează dr. Narcis Octavian Zărnescu, medic primar chirurgie generală la Spitalul Universitar de Urgenţă din Bucureşti (SUUB), şef de lucrări la UMF „Carol Davila“. Într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“, chirurgul a vorbit despre simptomele care anunţă prezenţa afecţiunii, despre importanţa unui diagnostic corect şi a prevenţiei pancreatitei acute.

„Weekend Adevărul“: Ce este pancreatita acută?

Dr. Narcis Octavian Zărnescu: Este o situaţie particulară în care are loc o autodigestie a pancreasului. Practic, se activează enzimele pancreatice în interiorul organului şi nu la nivelul intestinului, aşa cum ar trebui, ceea ce declanşează situaţia în care „se produce o explozie într-o fabrică de armament“, ca să citam un clasic.

Am văzut nişte date statistice care spuneau că 10% din totalul cazurilor care ajung la urgenţă sunt de pancreatită acută. Cum vi se pare această cifră? Cât de frecvent vă întâlniţi cu patologia aceasta?

Depinde de unde aduni aceste date, din ce areal şi care este populaţia pe care o introduci. Pentru că, dacă adaugi şi ginecologia şi ortopedia, e mult. Dacă mergem jos, la camera de gardă, şi luăm toate internările pe o lună, n-o să ajungem la 10% pancreatită acută. Dar, dacă se ia strict zona de gastroenterologie, de medicină internă şi de chirurgie generală, e posibil să se ajungă la această cifră. Acum e o boală frecventă, dar nu atât de frecventă precum este diabetul sau hipertensiunea şi problema începe când unii pacienţi nu sunt diagnosticaţi.

Care sunt simptomele care anunţă o pancreatită acută?

În principiu, e vorba de durere abdominală asociată cu greaţă şi cu vărsături. O durere care, de regulă, e localizată sus, în capul pieptului. Durerea evoluează destul de brusc, să zicem, în câteva ore, şi ajunge să fie severă. Acesta este motivul principal pentru care pacienţii se prezintă la spital: severitatea mare a durerii. Trebuie spus că durerea în capul pieptului mai apare şi în alte boli. Una dintre ele ar fi ulcerul perforat – deci o leziune la nivelul stomacului – şi arată cam tot aşa, cu durere severă, la fel localizată. Infarctul miocardic poate arăta exact la fel. Şi au fost pacienţi în istoria medicinei cu infarct miocardic care au fost trataţi de pancreatită acută. Sau au fost operaţi crezându-se că este ulcer perforat. Deci, evident, ar fi o catastrofă.

Şi atunci, care sunt analizele care fac diferenţa?

Diagnosticul se pune în urma unei reguli foarte simple. Trebuie să ai două criterii prezente din trei, şi anume: durerea abdominală de care am menţionat anterior şi0 nivelul unor enzime din sânge – amilaze sau lipaze. Acestea trebuie să fie de peste trei ori valoarea normală. Al treilea criteriu este cel imagistic care, cel mai frecvent, se referă la examenul CT abdominal. Dar, odată ce avem cel puţin primele două criterii e suficient pentru a pune diagnosticul. Nu e nepărat nevoie să fie toate cele trei.

De ce e nevoie de două din trei?

Pentru că sunt pacienţi, foarte rari, cu durere care nu mai este atât de specifică; sunt pacienţi la care nivelul amilazelor şi lipazelor nu mai este mare, pentru că, dacă intervalul dintre debutul bolii şi prezentarea la spital este suficient de lung din varii motive, nivelul amilazelor şi lipazelor scade. Şi poţi să treci pe lângă diagnostic pentru că, aparent, nivelul lor nu mai este mare. Cât priveşte criteriul al treilea – cel imagistic – dacă faci o investigaţie imagistică prea repede, iarăşi, examenul CT ar putea să nu arate mare lucru. Şi atunci ai nevoie de două din trei criterii.

Şi examenul CT când trebuie făcut?

Dacă există suspiciunea clinică, dar nivelul amilazelor şi lipazelor nu este mare, trebuie făcut la prezentare. În rest, este de preferat ca el să fie împins cel puţin la 72 de ore după debutul bolii – deci nu se referă la momentul prezentării la spital – ci intervalul dintre debut şi prezentare. Asta este foarte important. Dacă se poate, şi starea generală o permite, examinarea trebuie împinsă chiar la şapte zile, când are valoarea cea mai mare. Deci, diagnosticul poate să fie destul de înşelător. Atenţie! Amilazele pot creşte şi în alte boli, nu doar în pancreatita acută. Acestea pot creşte şi în situaţia ulcerului perforat, a ocluziei intestinale. De asemenea, pancreasul este un organ similar cu parotida. Şi, în situaţia unui traumatism facial, există riscul ca nivelul amilazelor să crească, dar prin componenta amilazei salivare.

Se confundă cu ulcerul perforat

Înţeleg din ce-mi spuneţi că pentru a pune un diagnostic corect, experienţa medicului este foarte importantă.

Experienţa, da, fără doar şi poate. Dar, urmând un protocol larg acceptat, diagnosticul corect devine relativ facil. Toţi pacienţii după anamneză şi examen clinic complet trebuie să treacă printr-un şir de proceduri: se fac analizele de sânge – inclusiv amilaze, lipaze şi trebuie făcută ecografie, pentru că sunt alte boli – de exemplu, colecistita acută, care se manifestă prin inflamaţia peretelui colecistului vezicii biliare – care pot să semene destul de mult cu pancreatita acută. Pietrele la fiere migrate din colecist pot să fie cauză de pancreatită acută. Toţi aceşti pacienţi trebuie să aibă o radiografie abdominală şi o radiografie toracică. Radiografia toracică vede dacă stomacul este rupt, de exemplu – aşa-numitul ulcer perforat, se poate vedea pe radiografie prezenţa de aer sub diafragm. Se numeşte pneumoperitoneu. Au fost pacienţi la care diferenţa dintre pancreatită acută şi ulcer perforat nu a fost deloc uşor de stabilit. Sunt şi pacienţi cu ocluzie intestinală la care, tot aşa, tabloul clinic este cu durere, greaţă, vărsături. Pacienţilor cu astfel de acuze trebuie să li se efectueze şi un EKG, pentru evitarea capcanelor legate de infarctul miocardic.

Care este cea mai frecventă confuzie de diagnostic?

Au fost pacienţi trataţi de pancreatită acută zile şi zile când, de fapt, ei sufereau de ulcer perforat. E important de făcut diferenţa pentru că, în timp ce ulcerul perforat trebuie tratat chirurgical în urgenţă după diagnostic, în pancreatita acută, tratamentul chirurgical, dacă se ajunge la el, trebuie împins cât mai târziu. Deci, practic toţi bolnavii se prezintă la camera de gardă. Diagosticul se pune la camera de gardă, unde colegii de la Urgenţă, coroboraţi cu laboratorul de analize şi cu partea imagistică – ecografie, radiografie şi, eventual, CT – stabilesc diagnosticul de pancreatită acută. După diagnostic, bolnavii trebuie să fie internaţi.

Care bolnavi au nevoie de tratament chirurgical?

Numai o parte dintre bolnavii cu pancreatită acută au nevoie de tratament chirurgical: pe de o parte, pacienţii care au complicaţii legate de evoluţia bolii – de exemplu, suprainfectarea pancreasului necrozat, sângerări, iar pe de altă parte, tratamentul cauzei, atunci când vorbim de pietre la colecist – litiază – şi trebuie scos colecistul. Uneori, calculii biliari blochează ductul pancreatic, dar şi conductul de la ficat la deversare – aşa-numita cale biliară principală – şi atunci pacienţii devin galbeni.

Acesta ar fi al treilea simptom de pancreatită acută.

După durere, greaţă asociată cu vărsături, al treilea simptom poate fi icterul – pielea devine galbenă. De cele mai multe ori, icterul apare în cazurile de pancreatită acută cauzate de litiaza biliară migrată pe conductul dintre ficat şi intestinul subţire, la locul de unire cu ductul pancreatic principal. Majoritatea pacienţilor – 80%, după declanşarea procesului de pancreatită de către piatra migrată, aceasta se eliberează spontan şi aspectul clinic este de durere abdominală, greaţă, vărsături, pielea devine galbenă, după care toate acestea trec. Însă, în 20% din cazuri, piatra rămâne fixată într-o zonă specială care se numeşte ampula Vater. Şi atunci, este imperios necesară efectuarea unui tratament prin care să se scoată piatra. Dacă bila se infectează şi se produce angiocolita sau culoarea galbenă a pielii persistă mai mult de 72 de ore, atunci se indică o metodă terapeutică specială.

Care anume?

ERCP – o prescurtare pentru colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă – este o procedură invazivă efectuată de specialiştii gastroenterologi, care constă în efectuarea unei endoscopii digestive prin intermediul căreia se evidenţiază prima parte a intestinului subţire după stomac, urmată de explorarea ductului biliar şi pancreatic sub control radiologic.

Pietrele la fiere multe şi mici, risc de recidivă

Iar dacă pietrele în colecist sunt mai multe?

Dacă pietrele în colecist sunt multe şi suficient de mici să poată migra, există riscul să reapară boala. Adică, să se mişte încă una şi încă una şi să apară pancreatita acută recurentă, o recidivă de pancreatită acută. Acesta este motivul pentru care îndepărtarea colecistului – colecistectomie – este necesară.

Dacă primul episod de boală a fost uşor, cum este cel de-al doilea?

Aproximativ un sfert din pacienţii cu pancreatită acută pot avea unul sau mai multe episoade de recurenţă de boală. Când recidivează, s-ar putea ca, a doua oară, să fie o formă severă care poate să ajungă până la deces. De ce trebuie să cunoaştem cauza? Dacă ştim cauza pancreatitei, atunci se poate face profilaxia ulterioară a eventualelor recidive de boală. Dacă ştim că etiologia – cauza – pancreatitei a fost alcoolul – fără doar şi poate, trebuie stopat consumul de alcool. Este elementar! Dacă etiologia a fost litiaza biliară, atunci trebuie scos colecistul. Tratamentul pancreatitei acute are o bază comună, dar, în funcţie de cauză, i se mai adaugă şi alte secvenţe de tratament. Există o a treia cauză mai frecventă a pancreatitei acute, care se numeşte hipertrigliceridemie. Aceasta este o cauză metabolică a pancreatitei acute. În mod normal, nivelul trigliceridelor în sânge este sub 150 de miligrame/dL, dar dacă acesta depăşeşte pragul de 1.000 de miligrame/dL se poate declanşa pancreatita acută. Pancreatita acută nu este o boală care să fie diagnosticată şi tratată de un singur specialist. Este o boală în care diagnosticul este o muncă de echipă. Este nevoie de Unitatea de Primiri Urgenţe, de laborator, de radiologie, de gastroenterologie, de chirurgie şi, uneori, de Anestezie Terapie Intensivă.

Nicio legătură între diabet şi pancreatită

Există vreo legătură între diabet şi pancreatită? Sunt mai predispuşi pacienţii cu diabet la această boală?

Nu. Pancreasul are două componente: una este componenta endocrină, în care sunt mai multe tipuri de celule, dintre care cele mai importante sunt cele producătoare de insulină. Produşii endocrini, hormonii, se varsă în sânge. Şi aici este vorba de diabet. În pancreatita acută, e vorba de a doua componentă, cea exocrină, ai cărei produşi – enzimele pancreatice – se varsă în intestinul subţire. De cele mai multe ori, pacienţii cu pancreatită acută au şi glicemia mare.

„Vrem să coborâm riscul de deces prin pancreatită acută sub 1%“

În urmă cu patru ani, dr. Narcis Octavian Zărnescu si colegii de la SUUB, alături de conf. dr. Sorin Traian Barbu, de la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“ din Cluj-Napoca, au iniţiat registre de pancreatită acută. „Am vrut să-i înregistrăm într-o bază de date electronică pe majoritatea bolnavilor cu pancreatită acută, să vedem cum stăm si ce putem face mai departe. Până acum, la SUUB avem datele a 155 de pacienţi. E important să vedem cum putem să facem ca lucrurile să stea şi mai bine. Să ştiţi că acum 20 de ani, riscul de deces era de 30%. Am coborât la 4-5%, dar ne propunem ca, în următorii ani, să coborâm sub 1%. Partea importantă este că noi, fiind spital de urgenţă universitar nu selectăm bolnavii, motiv pentru care avem tot spectrul de boală, de la forme uşoare până la forme severe. Acest registru este conectat la unul internaţional care are centrul la Universitatea Pittsburgh, din SUA, şi este, practic, un consorţiu internaţional.“

„N-o să facă nimeni pancreatită acută dacă bea o dată pe săptămână un pahar de vin sau de bere“

Care sunt cazurile complicate de pancreatită acută?

În jur de 80% din pacienţii cu pancreatită acută au o evoluţie bună. Sunt formele uşoare de boală. Substratul morfologic în aceste cazuri este, de regulă, edemul. Adică, celulele pancreatice se umflă un pic. Aceşti pacienţi trebuie să fie internaţi, au nevoie de o echilibrare lichidiană, tratament împotriva vărsăturilor, analgezice contra durerii, antispastice, sunt câteva linii terapeutice. În trei-patru zile, maximum o săptămână îşi revin. Precum am zis, nu toţi bolnavii ajung la tratament chirurgical. Asta e foarte important. Problema e că, în până la 20% din cazuri, celulele pancreatice mor. Se numeşte necroză pancreatică. Se poate distruge chiar şi întreg pancreasul. Pacienţii cu edem evoluează bine. Prognosticul este bun, iar riscul de deces e foarte aproape de zero. La cei cu necroză, riscul creşte între 15% şi 20%. Necroza pancreasului şi a ţesuturilor din jur se vede la examenul CT abdominal. După instalarea necrozei pancreatice, aceasta se poate şi suprainfecta. Putem asista la o activare a răspunsului imun la aceşti pacienţi care pot ajunge până la insuficienţă renală, disfuncţie vasculară cu şoc, la disfuncţie pulmonară, pot ajunge să fie intubaţi, să aibă disfuncţie multiplă de organe. Deci, pacienţii cu necroză pancreatică pot să aibă nevoie de internare în secţia ATI, de tratament chirurgical, de evaluare imagistică de foarte multe ori. La aceşti bolnavi, efortul terapeutic depus este major atât în ceea ce priveşte personalul medical implicat, cât şi resursele financiare consumate. Costurile pentru un astfel de pacient pot ajunge la 20.000 de euro sau chiar mai mult, în anumite situaţii.

Un episod de pancreatită acută creşte riscul de recidivă? Se poate ajunge la pancreatită cronică?

Da. În situaţia persistenţei cauzei pancreatitei acute, după vindecarea primului episod la un interval de timp variabil, tot procesul se poate reactiva. Pe termen lung, în situaţia în care avem zone mici de necroză, se pot activa nişte celule – se numesc celule stelate pancreatice – cu iniţierea procesului de pancreatită cronică. O serie de pacienţi care au o recurenţă de pancreatită acută poat să ajungă în situaţia pancreatitei cronice.

Ce ar trebui făcut pentru prevenţie?

Dacă alcoolul este cauza pancreatitei acute, atunci trebuie să renunţăm la alcool. La noi este o problemă cu consumul de alcool, se consumă în exces. N-o să facă nimeni în principiu pancreatită acută dacă bea o dată pe săptămână un pahar de vin sau nişte bere. Problema este de consum pe termen lung, zi de zi, constant de alcool sau cantităţi foarte mari – aşa-numitul binge drinking – la sfârşit de săptămână. Zece litri de bere la o ieşire sunt o cantitate absolut halucinantă. Trebuie să renunţăm şi la fumat.

De ce?

Fumatul, de regulă, este asociat cu pancreatita cronică, deoarece este un driver foarte important de fibrogeneză pancreatică. În situaţia litiazei biliare, trebuie făcută colecistectomie pentru prevenire, iar în situaţia hipertrigliceridemiei, e nevoie de dietă şi de tratament medicamentos. Când cauza este medicamentoasă –şi există nişte criterii pentru pancreatita acută medicamentoasă – evident că trebuie schimbat medicamentul. În situaţia mai rară în care cauza nu este precizată, se pot face investigaţii suplimentare.

CV

Pregătire postdoctorală în SUA şi în Suedia

Numele: Narcis-Octavian Zărnescu

Data şi locul naşterii: 24  aprilie 1975, Urziceni, judeţul Ialomiţa

Starea civilă: căsătorit

Studiile şi cariera:

În 1999 a absolvit Facultatea de Medicină din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ din Bucureşti.

Din 1996 activează în cadrul Spitalului Universitar de Urgenţă din Bucureşti, mai întâi ca voluntar la Departamentul de Chirurgie 2, apoi ca rezident de chirurgie generală şi, din 2017 – chirurg în Departamentul de Chirurgie.

A făcut stagii de pregătire postdoctorală la Universitatea Pittsburgh, Pennsylvania, SUA.

În 2008, a mai făcut un stagiu de pregătire chirurgicală la Institutul Karolinska din Stockholm, Suedia.

Între 2010 şi 2015 a fost doctorand în cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ din Bucureşti cu o lucrare în domeniul pancreatitei.

Între 2015 şi 2018 a urmat o specializare în chirurgia hepato-biliaro-pancreatică la Centrul de Chirurgie Generală şi Transplant de Ficat „Dan Setlacec“ de la Institutul Clinic Fundeni.

În 2011 s-a specializat în chirurgie generală în cadrul departamentului de Chirurgie al Spitalului Universitar Mercy din Cork, Irlanda.

Din 2017 este şef de lucrări la UMF „Carol Davila“ din Bucureşti.

Locuieşte în: Bucureşti