Medicină

articolul anterior articolul urmator

INTERVIU Dr. Bogdan Marţian, chirurg: „Precizia chirurgului care operează cu robotul e semnificativ mai mare decât în laparoscopie“

3
5 Sep 2020 13:26:46
Autor: Alexandra Şerban, Lizeta Oprea
Dr. Marţian este un specialist în laparoscopie şi chirurgie robotică
Dr. Marţian este un specialist în laparoscopie şi chirurgie robotică

Unul dintre cele mai mari avantaje ale chirurgiei robotice este precizia: echipamentul atenuează tremorul natural al mâinii medicului pentru o operaţie mult mai fină decât în laparoscopie, explică dr. Bogdan Marţian, medic primar în chirurgie generală la Spitalul Clinic Sanador.

Chirurgia robotică, un tip de chirurgie minim invazivă, reprezintă în acest moment cel mai înalt stadiu tehnologic la care se practică intervenţiile medicale la nivel mondial. Deşi în România nu este o metodă larg răspândită, îşi face loc din ce în ce mai mult, spune dr. Bogdan Marţian, medic primar chirurgie generală, doctor în ştiinţe medicale şi şeful Secţiei Chirurgie Generală din cadrul Spitalului Clinic Sanador. Chirurgul vorbeşte despre beneficiile chirurgiei robotice, atât din perspectiva medicului, cât şi a pacientului, dar şi despre limitele acesteia. O astfel de intervenţie îi permite medicului să facă o operaţie mult mai fină decât în cazul laparoscopiei, în vreme ce perioada de spitalizare este înjumătăţită. Totuşi, atrage atenţia specialistul, nu toate bolile au indicaţie de chirurgie robotică.


„Weekend Adevărul“: Domnule doctor Marţian, pentru început, să înţelegem ce înseamnă chirurgia robotică. Pe scurt, putem spune că e cea mai avansată formă de chirurgie minim invazivă, chirurgii fiind asistaţi de un echipament robotizat, de ultimă generaţie.
Dr. Bogdan Marţian: Este corect. Robotul chirurgical este un echipament complex, care-l asistă pe chirurg în practicarea intervenţiilor. Are trei componente principale: o componentă se cheamă patient cart, adică acea piesă care se cuplează la pacient şi care are nişte braţe, pe care se fixează instrumentele robotice, braţele fiind acţionate de la distanţă. A doua componentă a sistemului robotic este linia video, cauterul şi insuflatorul, care sunt ataşate la trocare. Trocarele sunt nişte instrumente oarecum cilindrice, care se introduc prin peretele abdominal în nişte incizii mici – la robotul chirurgical, diametrul acestor trocare este de opt milimetri. După ce se introduc în abdomen sau în cavitatea toracică, sunt inserate şi instrumentele în interiorul pacientului. A treia componentă este unitatea de comandă, care se numeşte consolă, pe care este proiectată imaginea de foarte mare rezoluţie, 3D. Este ceea ce vede chirurgul în timp real. Sunt imaginile culese de camera inserată în interiorul abdomenului pacientului. Tot de la această consolă, chirurgul are posibilitatea să manevreze camera, să manevreze instrumentele printr-un fel de joystick-uri, să le zicem aşa. Chirurgul comandă toate mişcările robotului şi practică intervenţia de la o distanţă de câţiva metri faţă de pacient.
 
De câţi oameni e nevoie să opereze robotul chirurgical?
Echipa este formată din cel puţin două persoane: chirurgul de consolă, cel care practică operaţia şi care stă la consolă şi comandă mişcările instrumentelor, şi chirurgul de pacient sau de cart, care îl asistă cu mişcarea, cu poziţionarea braţelor robotului, cu schimbarea instrumentelor. În multe operaţii există nişte instrumente, nişte porturi adiţionale, în care se introduc nişte trocare adiţionale, cu ajutorul cărora chirurgul asistent poate face anumite gesturi intraoperatorii care să ajute chirurgul în manevrarea robotului. Robotul chirurgical nu este un robot în sensul industrial al termenului, adică nu face singur ce l-ai programat să facă, ci face ce-i comandă operatorul de la consolă.
 
Nu există mână care să stea perfect nemişcată. Robotul are capacitatea de a atenua tremorul fiziologic al mâinilor chirurgului. 
 
Diferenţele dintre chirurgia robotică şi laparoscopie
Care este diferenţa dintre chirurgia robotică şi cea laparoscopică?
Sunt câteva diferenţe notabile. Dar, înainte de a le discuta, aş vrea să punctez că ambele sunt tehnici de chirurgie minim invazivă şi trebuie comparate în raport cu chirurgia clasică. Ambele şi-au dovedit eficacitatea şi siguranţa, inclusiv în intervenţiile oncologice, în raport cu chirurgia clasică. Desigur, chirurgia clasică este considerată standardul actual, dar ambele metode minim invazive au reuşit să aibă aceleaşi rezultate oncologice precum metodele clasice de chirurgie. Între ele sunt însă câteva diferenţe. Imaginea e mărită de zece ori la robot, pe când la laparoscopie, de vreo patru ori. În al doilea rând, la robot, imaginea este tridimensională, de înaltă rezoluţie, fără să fim obligaţi să purtăm ochelari, ca în sistemele laparoscopice 3D, unde trebuie purtaţi ochelari speciali, ca la cinema. Or, asta este, 
într-un fel, dezavantajos, pentru că medicul este obligat să vadă prin aceşti ochelari nu numai ecranul – imaginea 3D –, ci şi restul, sala de operaţie. Este obositor. Pe de altă parte, ochelarii 3D sunt incomozi, mai ales pentru chirurgii care poartă ochelari de vedere. Pentru ceilalţi, nu e o problemă aşa de mare. Dar ochelarii 3D trebuie puşi peste ochelarii de vedere – şi depinde ce model are fiecare medic, dacă se potrivesc ochelarii 3D sau nu. La robot, nu e cazul de astfel de circumstanţe. Chirurgul se uită în ecranul consolei şi vede imaginea 3D fără să poarte nimic suplimentar.
 
Există şi diferenţe în maniera de manipulare a instrumentelor?
În chirurgia laparoscopică, camera este manevrată de către asistent şi el o îndreaptă acolo unde îi cere chirurgul sau unde intuieşte el că ar vrea să vadă chirurgul. Sincronizarea asta nu este întotdeauna perfectă şi atunci apar situaţii în care chirurgul nu vede ce ar trebui şi e nevoit să-l corecteze pe asistent, pe cameraman. În chirurgia robotică, camera e manevrată de chirurg, din consolă, prin apăsarea unei pedale. O altă diferenţă constă în faptul că în laparoscopie instrumentele sunt rigide, drepte. Partea activă a instrumentului, cea care realizează gesturile chirurgicale în interiorul abdomenului, este dreaptă. Instrumentele robotice sunt articulate şi au un grad mai mare de libertate de mişcare decât cel natural, al mâinii. Prin urmare, în condiţiile în care se operează în spaţii înguste şi profunde, unde gesturile sunt limitate de zonă, robotul ajunge mult mai bine, graţie instrumentului articulat.
 
Adică echipamentul robotic are o precizie mai mare decât mâna medicului care îl manevrează.
Ba chiar robotul are capacitatea de a atenua tremorul fiziologic al mâinilor chirurgului. Nu există mână care să stea perfect nemişcată. Desigur, tremorul poate fi mai mult sau mai puţin intens, mai mult sau mai puţin vizibil, dar el există la toată lumea. Or, dacă imaginea este mărită, şi mai ales dacă spaţiul dintre instrument şi trocar – cilindrul cu care se introduce instrumentul – este mare, atunci vibraţia şi nesiguranţa gestului se percep mai amplu în laparoscopie. Şi în robotică ar fi la fel dacă n-ar exista acest soft care mediază mişcarea chirurgului între joystick-urile pe care le acţionează şi vârful instrumentului care realizează gestul chirurgical în interiorul corpului uman. Prin urmare, precizia chirurgului care acţionează cu robotul este semnificativ mai mare decât în laparoscopie.
 

Ce afecţiuni pot fi tratate prin chirurgie robotică

 
Pentru ce fel de intervenţii poate fi folosită chirurgia robotică?
Principial, poate fi folosită în orice intervenţie minim invazivă. Acolo unde se foloseşte laparoscopia, poate fi folosit şi robotul. Însă nu are rost să folosim robotul, să consumăm resurse aşa de mari pentru operaţiile care sunt simple şi care se rezolvă foarte uşor laparoscopic: colecistectomia, majoritatea herniilor inghinale, herniile ombilicale de dimensiuni mai mici. Se foloseşte pentru intervenţiile mari, cum ar fi colectomiile – în special în rectul inferior, aici fiind probabil principala indicaţie a robotului în raport cu laparoscopia. Au indicaţie şi intervenţiile genitale la femei, intervenţiile pentru cancer gastric, rezecţiile pancreatice, intervenţiile la polul gastric superior – deşi la acestea din urmă avantajele nu sunt chiar aşa de pregnante ca la cele menţionate anterior. Robotul îşi găseşte rostul în din ce în ce mai multe intervenţii, iar experienţa şi utilizarea acestui echipament sunt din ce în ce mai mari la nivel mondial. Ca să dau un exemplu, doar pentru pancreas: în 2016, a fost o conferinţă de consens pentru utilizarea robotului pentru rezecţiile pancreatice, la Sao Paolo, în Brazilia, şi au simţit nevoia ca după trei ani – ceea ce este destul de repede în lumea medicală – să organizeze o nouă conferinţă, la Miami, ale cărei rezultate au fost mult diferite faţă de ceea ce stabiliseră la Sao Paolo. Asta înseamnă că în lume lucrurile s-au schimbat profund în trei ani doar în legătură cu utilizarea robotului pentru tumorile pancreatice.
 

 

 

Care sunt avantajele şi dezavantajele chirurgiei robotice

 
Putem spune că robotul chirurgical potenţează capacităţile medicului care operează?
Există o butadă că robotul ar fi capabil să transforme un chirurg care nu operează bine într-unul bun. E profund fals! Un chirurg care nu operează bine laparoscopic sau clasic nu va opera bine nici cu robotul. Aparatul îl ajută să performeze mai bine, dar există şi un dezavantaj. Operaţiile cu robotul durează mai mult, pentru că precizia necesită mai mult timp. E un sacrificiu de timp care trebuie făcut în favoarea preciziei. Durează şi montarea, andocarea sistemului robotic la pacient. Un alt fapt cronofag este că în operaţiile foarte laborioase este nevoie uneori de deconectarea robotului din poziţia în care a fost fixat şi reconectarea lui în altă poziţie, la o distanţă mai mare. De pildă, uneori e nevoie de lucrat în pelvis şi, după aceea, în partea superioară a abdomenului. Sau, dacă se lucrează la eventraţii – defecte parietale abdominale mari, voluminoase –, atunci trebuie acţionat şi dintr-o parte şi din alta, iar poziţia robotului trebuie schimbată. Din punctul acesta de vedere, varianta nouă a robotului – Xi – a reuşit să atenueze sau să anuleze necesitatea de a schimba cuplarea robotului pentru majoritatea intervenţiilor.
 
Contează experienţa medicilor cu echipamentele chirurgicale robotice?
Oarecum. Operaţiile sunt cu atât mai lungi cu cât echipa este la începutul experienţei. Dar pentru operaţiile laborioase, diferenţa de timp între începători şi experimentaţi este de 20–30 de minute, ceea ce, până la urmă, nu-i chiar mare lucru.
 
Care este cel mai mare dezavantaj al chirurgiei robotice din punctul dumneavoastră de vedere?
Probabil că cel mai mare dezavantaj al robotului, din punctul de vedere al sistemelor de sănătate în general, îl reprezintă costurile de operare, care sunt încă mari. Iniţial, n-a existat decât un singur producător de astfel de echipamente, dar de câţiva ani există mai mulţi, aşa că putem trage nădejde că preţurile de achiziţie şi de operare vor scădea în viitor.
 
Conversia la chirurgia clasică, mai rară în cazul operaţiilor efectuate cu robot
La Sanador când aţi început să faceţi astfel de intervenţii?
La începutul lunii august.
 
Deci este un proces încă la început.
Da, dar doar în legătură cu manevrarea robotului.Intervenţiile pe care le-am făcut cu robotul în acest răstimp sunt operaţii pe care le-am făcut de sute de ori laparoscopic. Prin urmare, operaţia minim invazivă nu era un lucru nou, echipa era experimentată laparos-copic. Acum suntem la începutul experienţei utilizând robotul. Există multe studii care spun că, pentru cei care fac laparoscopie de rutină, curba de învăţare este de cel puţin trei ori mai scurtă decât pentru cei care nu fac.
 
Cum schimbă munca unui chirurg apariţia unei astfel de tehnologii?
Unul dintre avantajele chirurgiei robotice faţă de chirurgia laparoscopică, pentru toate situaţiile în care e aplicabil robotul, este faptul că numărul de conversii de la minim invaziv la chirurgie clasică este mai mic. Sigur, sunt şi situaţii în care chirurgia minim invazivă nu e aplicabilă – sunt cazuri foarte complexe, cu modificări anatomice profunde în cavitatea abdominală, care nu pot fi rezolvate minim invaziv şi pentru care nu se poate face decât chirurgie deschisă. Când nu mai putem progresa laparoscopic, suntem obligaţi să trecem la chirurgie clasică pentru a termina operaţia. Ei bine, numărul de conversii în chirurgia robotică este, statistic, semnificativ mai mic decât în cea laparoscopică. Uneori – rar, din fericire –, eu însumi am fost în situaţia în care nici n-am îndrăznit să abordez laparoscopic anumite cazuri mai complicate – lucruri pe care acum sunt convins că le-aş putea face cu robotul.
 
În ce priveşte recuperarea, pacientul îşi revine mai rapid după o intervenţie chirurgicală robotică?
Ce înţelegem prin recuperare: perioada în care pacientul reuşeşte să se mobilizeze şi să aibă o activitate de bază. După laparoscopie, recuperarea este de două-patru zile. După robot, perioada e mai scurtă, de una-două zile. Nu pare senzaţional, dar dacă stăm să comparăm, de la patru la două, perioada de recuperare e la jumătate, or asta e important pentru toate sistemele de sănătate, pentru că spitalizările sunt scumpe. 

Adauga Comentariu

Pentru a comenta, alege una din optiunile de mai jos

Varianta 1

Autentificare cu contul adevarul.ro
Creeare cont

Varianta 2

Autentificare cu contul de Facebook
Logare cu pseudonim

3 Comentarii

Sorin Ionascu
5.09.2020, 20:02:18

Comentariu considerat abuziv.

Sorin Ionascu
5.09.2020, 20:04:13

p.s. Nu stiu cum se face, dar tot despre S*****r e vorba in articol, a mai aparut unul nu demult pe aceeasi tema, tot nemarcat ca "publicitate". Sunt si alte clinici din Bucuresti si din tara care utilizeaza chirurgia robotica, unii chiar de mai multi ani, dar pe ei nu-i intreaba nimeni ce si cum. Ca de acolo nu ies bani.

Gheorghe Boeru
5.09.2020, 21:18:06

Sanador l-am folosit si este acceptabil si nu stiu situatia cu alte spitale private dar spitalele de stat sunt mai rau ca lagarele de concentrare referitor la curatenie, infectii cu microbi si germeni, regim alimentar si serviciul asistentelor!