INTERVIU Dr. Ionuţ Munteanu, chirurg cardiovascular: „Un picior diabetic, din păcate, poate arăta ca un picior normal“

Dr. Ionuţ Munteanu, medic primar chirurgie cardiovasculară, vorbeşte despre importanţa examinării periodice a pacienţilor cu diabet zaharat, care pot dezvolta complicaţii precum piciorul diabetic, fără să aibă niciun simptom care să îi trimită la cabinetul medical.

În condiţiile în care numărul diabeticilor este în creştere, specialiaştii avertizează că există o serie de complicaţii ale bolii ce trebuie urmărite cu atenţie. Una dintre cele mai frecvente este piciorul diabetic, o patologie determinată la nivelul picioarelor, care netratată poate duce chiar la amputaţie. Dr. Ionuţ Munteanu, medic primar în chirurgie cardiovasculară la Spitalul Clinic Sanador, explică de ce piciorul diabetic ajunge să fie descoperit târziu uneori, cum poate fi el tratat şi care sunt cele mai bune forme de prevenţie.

„Weekend Adevărul“: Domnule doctor, ce înseamnă picior diabetic şi ce determină apariţia acestei complicaţii?

Dr. Ionuţ Munteanu: Diabetul zaharat este o afecţiune provocată de secreţia inadecvată de insulină, care este hormonul pancreatic implicat în metabolismul glucozei, al zahărului, în organismul uman. Cum acest metabolism are loc în fiecare celulă, în fiecare organ, orice ţesut poate fi afectat de o secreţie inadecvată de insulină. Prin urmare, complicaţiile diabetului pot fi neuropatia – afectarea nervilor, nefropatia – afectarea rinichiului, sau retinopatia – afectarea ochiului. La nivelul piciorului – vorbim în principal de gambă, gleznă şi picior –, tulburările provocate în metabolismul glucidic duc la apariţia unor modificări structurale, atât la nivelul oaselor, cât şi la nivel neurologic – al nervilor senzitivi, care determină senzaţia de durere – şi, nu în ultimul rând, la nivelul arterelor periferice. Şi vorbim despre boala arterială periferică în diabet, de care ne ocupăm noi, chirurgii vasculari.

Pacienţii, când aud că suferă de picior diabetic, se tem?

Da, pentru că este echivalat cu teama de amputaţie, adică de pierdere a membrului afectat. În prezent, se estimează că la fiecare 20 de secunde, pe mapamond, se produce o amputaţie majoră din cauza piciorului diabetic. Însă trebuie să precizăm că afectarea vasculară, arterială, în piciorul diabetic s-ar produce undeva la unul din două cazuri.

Piciorul diabetic se depistează printr-o examinare simplă

Cum arată un picior cu arteriopatie diabetică şi care sunt semnele care pot indica această afecţiune?

Un picior cu arteriopatie diabetică, din păcate, poate arăta ca un picior normal în primele faze. E importantă simpla examinare a pulsaţiilor arteriale distale. La nivelul piciorului sunt două artere care au reper osos, unde se pot palpa aceste pulsuri. Este un examen care se învaţă în anul doi de facultate, pe care îl ştiu toţi medicii de familie şi pe care trebuie să-l efectueze în momentul când au un pacient suferind de diabet. Aşa cum am spus, multă vreme, piciorul nu are nicio modificare. Din păcate, adresarea la medic – şi nu mă refer doar la România, ci în general, în lume – se face în momentul în care apare o leziune trofică, adică aşa-numita cangrenă. În diabet, de fapt, este vorba despre o ulceraţie. La nivelul piciorului, pielea pierde din substanţă şi, de cele mai multe ori, se suprainfectează – un microb se suprapune pe această leziune. Fiind o leziune prost vascularizată, pentru că nu există sânge oxigenat în acea zonă, ea evoluează rapid şi acest lucru duce la amputaţie, în lipsa unor măsuri de diagnostic rapid şi de tratament.

Sunt multe persoane care au picioarele reci. Este acesta un simptom ce ar trebui să-i alarmeze pe bolnavii de diabet?

Categoric, dar nu e musai. Senzaţia de picioare reci este un simptom, dar poate apărea în multe alte patologii. În diabet, în afară de arteriopatie, există şi neuropatie. Uneori, senzaţia de picior rece este dată de neuropatie, în lipsa unei afectări arteriale. De aceea este necesar un diagnostic diferenţial.

Au început să dispară simptomele clasice ale diabetului – poftă de mâncare, sete, diureză crescută. Sunt multe lucruri care au concurat în ultimii 20 de ani la aceste modificări, inclusiv modificarea alimentaţiei.

Eliminarea factorilor de risc, esenţială

Câţi dintre pacienţii diagnosticaţi cu diabet ajung să dezvolte o astfel de problemă şi de ce factori depinde?

Sunt mulţi factori, dar există şi un determinism genetic. Foarte mulţi dintre diabetici sunt fumători, iar fumatul e un mare factor de risc. Alt factor e metabolismul alterat al grăsimilor, aşa-numitele dislipidemii, concentraţii inadecvate ale unui anumit tip de colesterol în sânge. Şi apoi, toate celelalte tare, cum e consumul de alcool. Însumate, toate acestea duc la o creştere a riscului de picior diabetic. În principiu, un diabet corect tratat nu ar duce la nicio complicaţie, în niciun caz la picior diabetic. De aceea, prima oară ne adresăm factorilor de risc.

Aţi avut cazuri de pacienţi care au ajuns la cabinet cu astfel de probleme ale picioarelor, deşi nu ştiau că au diabet?

Din păcate, da. De foarte multe ori, pacienţii îşi arogă ca un merit faptul că n-au ajuns în niciun spital până la vârste înaintate – 50, 60, 70 de ani –, ceea ce este trist. Trebuie să ştim că, măcar după vârsta de 40 de ani, în cazul bărbaţilor, şi 45 de ani, în cazul femeilor, prezentarea la medic, recoltarea de analize şi efectuarea de teste ţin de educaţia sanitară corectă. Nu este grozav că ajungem la 70 de ani fără nicio prezentare la medic şi avem picior diabetic cu ulceraţii. Trebuia să nu ajungem la 70 de ani cu o asemenea problemă – trebuia să diagnosticăm la 50 de ani. Într-adevăr, avem pacienţi care vin la anamneză: „Vă ştiţi cu diabet?“. „N-am absolut nimic.“ Şi descoperim nu doar că are diabet, dar că este un diabet complet dezechilibrat şi vechi. Au început să dispară simptomele clasice ale diabetului – poftă de mâncare, sete, diureză crescută. Sunt multe lucruri care au concurat în ultimii 20 de ani la aceste modificări, inclusiv modificarea alimentaţiei.

Neuropatia diabetică duce la pierderea senzaţiei de durere. Avem pacienţi care nu şi-au dat seama că fac o baie foarte fierbinte, nu caldă. Nu au simţit nimic şi s-au opărit.

„Picior diabetic înseamnă şi boală osoasă“

Vorbeaţi mai devreme despre testele pe care trebuie să şi le facă cei care se ştiu cu diabet. Despre ce teste este vorba?

Dacă vorbim de boala arterială periferică, e necesar consultul la un chirurg vascular. Dar picior diabetic înseamnă şi boală osoasă, şi atunci trebuie să te adresezi şi unui ortoped. Deformările osoase duc la boala Charcot, care este o afecţiune deformantă şi care în ultimă instanţă duce la amputaţie. În cazul pacientului cu boală arterială periferică, în afară de examenul clinic al pulsurilor distale, la patul bolnavului se pot face şi teste mai moderne: măsurarea presiunii la nivelul gambei şi gleznei şi la nivelul braţului. Este aşa-numitul indice gleznă-braţ, care, în funcţie de raport, dă indicaţii asupra gravităţii situaţiei. Testul s-a modernizat în ultima perioadă. Se face un indice deget de la picior-braţ, tot cu valoare predictivă relativă. Se măsoară şi presiunea oxigenului la nivelul capilarului digital, în picior. Acestea sunt nişte teste care au intrat şi în practica noastră curentă. Mai departe, există acele examinări imagistice, cum este ecografia Doppler, care este de fapt un examen cu ultrasunete al vaselor de sânge periferice şi ne referim strict la artere. Un examen Doppler va sesiza apariţia unor obstacole în curgerea sângelui şi ne poate trimite către alte explorări imagistice, de pildă la angiografii, care pot fi de trei feluri: angiografia CT, adică tomografia computerizată prin care se face şi o hartă a arterelor din organism, angiografia cu rezonanţă magnetică şi clasica angiografie cu substanţă de contrast cu substracţie, care e cea mai utilizată.

Care este diferenţa dintre arteriopatia diabetică şi neuropatia diabetică? Cum se manifestă fiecare dintre aceste complicaţii?

Sunt categorii diferite. Neuropatia diabetică înseamnă distrugerea nervilor senzitivi de la nivelul piciorului, din cauza metabolismului alterat al glucozei. Ea poate apărea independent de arteriopatie. Ulcerele trofice – aşa-numitul mal perforant, adică o ulceraţie în talpa piciorului – pot apărea la pacienţi cu pulsuri normale, cu o circulaţie cvasinormală, tocmai ca urmare a neuropatiei. Explicaţiile sunt relativ simple: neuropatia diabetică duce la pierderea senzaţiei de durere. Avem pacienţi care nu şi-au dat seama că fac o baie foarte fierbinte, nu caldă. Nu au simţit nimic şi s-au opărit. De aceea, din neatenţie, neuropatia diabetică poate duce la acest mal perforant, la ulceraţii. O simplă bătătură ignorată se poate dezvolta liber, chiar nu doare. Omul nu simte nimic, dar la un moment dat, se trezeşte cu o gaură în talpă. Arteriopatia diabetică este oarecum un caz fericit, pentru că ea ar putea beneficia de tratament. Neuropatia diabetică are doar un tratament paliativ, conservator. În schimb, arteriopatia putem să o rezolvăm. Arteriopatia este ireversibilă, dar există soluţii de ţinere sub control, de salvare a piciorului.

Tratamentele endovascular, chirurgical şi hibrid sunt de primă intenţie

Ce complicaţii pot apărea în cazul în care nu tratăm piciorul diabetic?

În primul rând, evaluarea clinică trebuie făcută anual. În cazul în care un pacient se prezintă la noi cu ulcer trofic – rană la nivelul pielii, suprainfectată –, acesta reprezintă o urgenţă chirurgicală. Trebuie făcute imediat investigaţii. În arteriopatia periferică, fără diabet, pacientul are acea durere care se numeşte claudicaţie intermitentă. Merge 50–200 de paşi şi începe să şchioapete, trebuie să se oprească. Diabeticul nu simte acest lucru. Nu are cum, din cauza neuropatiei. Vine la cabinet, faci consultul clinic şi de multe ori constaţi că tegumentele sunt palide, albe, adică nu circulă sângele acolo, că sunt reci – dar le simţim noi, nu pacientul. În faze mai înaintate, apare cianoza, coloraţia albăstrie a degetelor, a periferiei. La nivelul piciorului, sub gleznă, sunt venele care în mod normal sunt pline de sânge, dar pot fi colabate, ca nişte desene subţiri, albastre. Toate acestea sunt indicii că se petrece ceva pe circulaţia respectivă, sunt semne ale unei boli. Deja când apare ulceraţia trebuie acţionat urgent.

Poate fi confundat piciorul diabetic cu o altă afecţiune?

Un dermatolog ne-ar spune mai bine, dar sunt destule boli de piele care produc ulcere cu aspect oarecum similar. Chiar în patologia vasculară există aşa-zisele ulcere varicoase, ulcerele de cauză venoasă, în care circulaţia arterială este normală. În plus, un pacient diabetic poate avea şi ulcere varicoase. Sunt pacienţi care au o patologie venoasă, adică au fie varice, fie tromboze venoase, sângele nu mai circulă normal la returul de la picior spre inimă, stagnează în picior. Sângele venos nu este un sânge oxigenat şi astfel apar leziuni ale pielii. De cele mai multe ori, se rezolvă, nu sunt necesare arteriografii şi alte investigaţii menţionate anterior. Se rezolvă cu pansamente şi cu un tratament adecvat, eventual cura varicelor.

Cum se tratează piciorul diabetic

Ce tipuri de tratamente există şi cum se determină cel mai bun tratament?

Tratamentele se personalizează în funcţie de particularităţile fiecărui pacient. În orice situaţie, tratamentul în chirurgia vasculară şi în chirurgia piciorului diabetic poate fi conservator, adică medicamentos. Există şi tratamentul endovascular sau intervenţional, şi există chirurgia, iar, în ultima perioadă, în unele clinici se practică o procedură hibridă, care combină endovascularul cu chirurgia deschisă. În ce priveşte tratamentul conservator, medicamentos, de regulă în patologia vasculară el este pe ultimul plan. În momentul în care nu poţi face o procedură endovasculară – acel stent care se pune pe o arteră ca să o ţină deschisă – sau o procedură chirurgicală, pentru că vasele sunt foarte afectate şi nu există posibilitatea de bypass sau de stentare, tratamentul medicamentos rămâne unica soluţie. În prezent, sunt tratamente moderne – se fac de 20 de ani: perfuzii cu prostaglandină, puternic vasodilatatoare, care trebuie controlate, pentru că vor face în tot organismul vasodilataţie, cu scăderi tensionale, cu dureri de cap. Sunt multe reacţii adverse şi de aceea se fac în mediul spitalicesc sau în mediu controlat. Au efecte mai bune dacă nu a apărut încă leziunea trofică. În ce priveşte tratamentul endovascular, în urma arteriografiei, se poate stabili dacă o leziune de un centimetru sau doi, care apare pe artere, se poate adresa radiologului intervenţionist sau cardiologului intervenţionist. Aceşti specialişti realizează o procedură cu anestezie locală, deci fără tăietură, prin care curăţă această arteră înfundată. În unele cazuri, e necesar un stent, care e un inel metalic, ca un arc, care rămâne permanent în interiorul arterei şi permite fluxul de sânge. În alte cazuri, leziunile sunt extinse şi pot beneficia de tratament chirurgical, adică de bypass-uri. Acestea sunt nişte proteze vasculare speciale, doar că în situaţia unui pacient diabetic cu ulcer infectat trebuie să ne adresăm chirurgiei cu material protetic autolog, adică cu vena pacientului, nu cu o proteză – care poate fi un factor de infecţie. Vorbeam şi despre procedurile hibrid: în unele cazuri, sunt leziuni care pot fi stentate sau tratate endovascular şi regiuni care pot fi rezolvate prin bypass. Sunt clinici în care se poate face această procedură în aceeaşi şedinţă. Alt-fel, se pune astăzi un stent sau un balon, pacientul ia un tratament două-trei luni, vine pentru chirurgia de bypass, dar lucrurile se pot modifica între timp. În clinicile specializate, această procedură, foarte la modă acum, se face în aceeaşi şedinţă.

Am spus-o şi o spun mereu pacienţilor mei: pacientul cu diabet zaharat are o glicemie normală, dar, spre deosebire de o persoană fără diabet, obţine aceste valori ale glicemiei prin tratament.

Ce putem face ca să prevenim amputaţia? Când este prea târziu?

Ca sa prevenim amputaţia, pornim de la combaterea factorilor de risc. Am spus-o şi o spun mereu pacienţilor mei: pacientul cu diabet zaharat are o glicemie normală, dar, spre deosebire de o persoană fără diabet, obţine aceste valori ale glicemiei prin tratament. De foarte multe ori, vin pacienţi şi spun: „Mie mi s-a spus că, dacă sunt diabetic, trebuie să am glicemia 200“. Or, glicemia normală este sub 110 mg/dl. Nu e corectă o asemenea indicaţie. Pacientul cu diabet trebuie să aibă glicemia normală, doar că ia un tratament pentru asta – fie antidiabetice orale, fie insulină. După ce am rezolvat factorii de risc, trebuie surprinsă boala în fazele iniţiale, nu trebuie să aşteptăm apariţia leziunilor trofice. Apoi, dacă reuşim să facem bypass, dacă reuşim să stăpânim o infecţie, riscul de amputaţie scade. Când nu se mai poate face nimic, când cangrena este extinsă, când nu există o altă soluţie chirurgicală, ultima soluţie rămâne, desigur, amputaţia, care este salvatoare de viaţă. Amputaţia se poate face la diverse niveluri. Uneori, se produce la nivelul unui deget, în condiţiile în care s-a făcut şi revascularizare, tocmai ca să ne asigurăm că se pierde doar acel deget.

Cum poate fi îngrijit piciorul diabetic în timpul sezonului rece?

Piciorul diabetic trebuie îngrijit în orice anotimp. Dar, în sezonul rece, e nevoie de încălţăminte şi de şosete călduroase. Trebuie să se evite supraelasticul şi şosetele să fie din lână sau din bumbac. De asemenea, încălţămintea trebuie să fie cu o jumătate sau chiar cu un număr mai mare. Nu trebuie să strângă, pentru că pacientul diabetic nu simte durerea. E bine ca bolnavul să facă băi la picioare în fiecare seară. Se pot folosi clasicele ceaiuri de gălbenele sau de pelin, dacă nu există leziuni. Când există leziuni, e nevoie de pansamente speciale. Există acum o întreagă pleiadă de creme şi de pansamente cu argint. Dar repet: în lipsa unei vascularizaţii normale, aceste pansamente nu pot face nimic. În primul rând, când cineva are diabet, că e iarnă, că e vară, trebuie să se adreseze unui medic chirurg vascular, neurolog, ortoped, pentru a vedea în ce situaţie se află. Dacă la control totul este OK, el ar trebui apoi repetat anual sau ori de câte ori apar eventuale probleme.