Prof. dr. Mircea Beuran: „ Pacienţii cu neoplazii vin în stadii avansate“. Cum pot fi prevenite cancerele digestive

Prof. dr. Mircea Beuran, şeful Clinicii de chirurgie a Spitalului clinic de urgenţă Bucureşti, susţine că este foarte important ca, în România, să fie implementate tehnicile de prevenţie şi screening al neoplaziilor gastrointestinale.

O analiză Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a incidenţei cancerelor digestive a evidenţiat că, în România, cancerul colorectal este situat pe locul 4, cancerul gastric pe locul 6, cancerul pancreatic pe locul 10 şi cancerul hepatic pe locul 12, afirmă prof. dr. Mircea Beuran, preşedintele Senatului Universitar, directorul Departamentului 10 Chirurgie al Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ din Bucureşti, şeful Clinicii de chirurgie de la Spitalul clinic de urgenţă Bucureşti.

Pe de altă parte, predicţia pentru anul 2030 arată că incidenţa tuturor acestor cancere va creşte, pentru cel colorectal cu aproximativ 2.000 cazuri, pentru cel gastric cu aproximativ 800 de cazuri, cel pancreatic cu 600 de cazuri, iar cancerul hepatic cu aproximativ 400 de cazuri.

„Experienţa Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti arată că o proporţie semnificativă a pacienţilor cu neoplazii abdominale se prezintă în stadii avansate ale bolii, în care tumora nu numai că este simptomatică, dar frecvent prezentarea se face pentru o complicaţie a bolii“, explică universitarul.

Dată fiind morbiditatea semnificativă asociată unor rezecţii chirurgicale extensive pentru tumori avansate, a scăderii calităţii vieţii şi a supravieţuirii reduse pe termen lung, consider că este foarte important ca, în România, să fie implementate, la nivel naţional, tehnicile de prevenţie şi screening al neoplaziilor gastrointestinale, adaugă acesta.

Factori de risc modificabili

Fără dubiu, politicile de sănătate publică trebuie conduse în această direcţie, pentru a urma exemplele statelor cu grad mare de dezvoltare socio-economică: Marea Britanie, Japonia, Olanda, Norvegia.

Apariţia cancerelor poate fi prevenită dacă se acţionează asupra acelor factori de risc modificabili. Aceştia sunt: fumatul, cu efect dovedit asupra cancerului de esofag, pancreas, ficat, stomac, colon şi rect.

Al doilea factor este activitatea fizică redusă – cancer de colon, ficat, pancreas, stomac – urmat de excesul ponderal care poate decalnşa cancere de esofag, stomac, colon, rect, veziculă biliară şi pancreas.

Alţi factori de risc asupra cărora se poate acţiona sunt consumul de carne roşie care poate duce la cancer de colon şi de rect, prezenţa diabetului zaharat – cancer de ficat, pancreas, colon – apoi, aportul crescur de calciu, consumul crescut de alcool şi infecţia cu virusuri hepatitice B şi C.

50% din cancere pot fi prevenite

„Se estimează că aproximativ 50% din îmbolnăvirile de cancer pot fi prevenite. Un studiu publicat în revista Lancet în 2005 a identificat nouă factori de risc, care pot fi modificaţi, responsabili de 35% din decesele prin cancer la nivel global: fumatul, consumul de alcool, consumul scăzut de fructe şi vegetale, obezitatea, inactivitatea, sexul neprotejat, poluarea aerului urban, utilizarea combustibililor fosili şi injecţiile contaminate din mediul spitalicesc“, mai spune prof. dr. Beuran.

Căutarea unei boli la o persoană fără simptome se numeşte screening. Scopul screening-ului este de a diagnostica cancerul în stadiu incipient, atunci când şansele de vindecare sunt semnificativ mai mari oferind astfel, pacienţilor şansa la o viaţă mai lungă şi cu o calitate mai mare. „Cu toate că schimbarea stilului de viaţă, cu promovarea celui sănătos, prezintă impact în populaţia generală, screeningul şi-a dovedit eficienţa doar pentru unele localizări ale cancerelor sau pentru subgrupuri de pacienţi, cu risc mai mare de a dezvolta boala“.

Cancerul esofagian

Screeningul pentru cancer esofagian nu este recomandat în populaţia generală, dat fiind că nici o metodă de screening nu a dovedit o diminuare a mortalităţii prin cancer esofagian în populaţia cu risc mediu de a dezvolta această boală. Factorii de risc implicaţi în apariţia cancerului esofagian sunt: prezenţa bolii de reflux gastroesofagian, esofagul Barrett, excesul ponderal. Subgrupul de pacienţi diagnosticaţi cu esofag Barrett trebuie monitorizaţi cu atenţie, utilizând pentru aceasta endoscopia digestivă superioară.

„Stadiile avansate de boală, în care se prezintă o proporţie semnificativă de pacienţi sunt reflectate de managerizarea în cadrul Spitalului de Urgenţă, pe parcursul ultimei luni a două cancere esofagiene cu invadare extensivă mediastinală, într-un caz fiind invadată artera aortă, cu hemoragie digestivă secundară“.

Cancerul gastric

Cancerul gastric este una dintre cele mai frecvente neoplazii la nivel global. Cu toate acestea, există diferenţe semnificative între diferitele regiuni, utilitatea screeningului dovedindu-se doar în ţările cu incidenţă foarte mare a bolii (de exemplu Japonia, Coreea, Venezuela, Chile).

În Japonia screeningul este recomandat la toată populaţia de peste 50 de ani, prin tranzitat baritat cu dublu contrast – anual, sau endoscopie digestivă la fiecare 2-3 ani.

În Coreea screeningul se face la toate persoanele de peste 40 de ani, prin endoscopie digestivă la fiecare 2 ani. În ţările cu risc mediu de apariţie a bolii, screeningul este recomandat în cadrul subgrupelor de pacienţi cu risc crescut, cum ar fi cei cu adenoame gastrice, anemie pernicioasă, metaplazie intestinală, polipoză adenomatoasă familială, sindrom Lynch, sindrom Peutz-Jeghers, sau sindromul polipozei juvenile.

„O analiză a 78 de pacienţi cu cancer gastric, managerizaţi în Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti pe parcursul a 18 luni, a evidenţiat o vârstă medie pentru aceştia de 67,7 ±12,7 ani. 24 (30.8%) pacienţi au prezentat stadiul IV de boală, 11 (14.1%) stadiul IIIA, 10 (12.8%) stadiul IIIB, 9 (11.5%) stadiul IIIC, (11.5%) stadiul IIA, 5 (6.4%) stadiul IB, şi 4 (5.1%) stadiul IA“.

Cancerul pancreatic

Screeningul populaţiei generale pentru cancer pancreatic nu şi-a dovedit eficienţa. Dată fiind agresivitatea marcată a acestei boli, cu o rată de supravieţuire la 5 ani de 6%, tot mai multe grupuri de cercetători încearcă să identifice subgrupele populaţionale cu un risc mai mare de a dezvolta această boală şi în cadrul cărora screeningul să poată fi efectuat cu succes.

Aproximativ 10-15% din adenocarcinoamele pancreatice ductale sunt atribuibile unor cauze genetice:

Cancerul pancreatic familial – definit ca 2 rude de gradul I cu cancer pancreatic.

Sindroame genetice asociate cu creşterea riscului de cancer pancreatic: (a) Cancer de sân sau ovar ereditar (BRCA2, BRCA1, PALB2); (b) Sindrom Peutx-Jeghers (STK11); (c) polipza adenomatoasă familială (APC); (d) cancerul colorectal ereditar nonpolipozic – sindromul Lynch II; (e) pancreatita ereditară (PRSS1, SPINK1); (f) sindromul ataxie telangiectazie (ATM); (g) sindromul Li-Fraumeni (p53).

„Prin screening, la aceşti pacienţi cu risc crescut de boală, se pot identifica atât forme de cancer invaziv, cât şi leziuni precanceroase, de tipul neoplaziei pancreatice intraepiteliale sau neoplasmului mucinos papilar intraductal. Screeningul poate fi făcut anual prin Imagistică prin Rezonanţă Magnetică sau ecografie endoscopică. Screeningul poate fi început la vârsta de 50 de ani, sau cu 10-15 ani mai devreme faţă de vârsta celei mai tinere rude cu cancer pancreatic.

O analiză a 163 de pacienţi cu cancer pancreatic, managerizaţi în Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti pe parcursul a 20 de luni, a arătat că 1% dintre pacienţi prezentau stadiul I de boală, 34,3% stadiul II, 24,2% stadiul III şi 40,4% stadiul IV. Intervenţia chirurgicală cu viză radicală a putut fi efectuată la 48 dintre aceşti pacienţi“.

Carcinomul hepatocelular

Hepatopatia cronică (de tipul cirozei, infecţiei cu virus hepatitic B sau C, prin abuz de alcool, diabetul zaharat, excesul ponderal) reprezintă un factor de risc major pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular. Supravegherea acestor pacienţi, permite identificarea formaţiunilor tumorale mai mici de 2 cm, pentru care prognosticul este semnificativ mai bun. Screeningul acestor pacienţi poate fi făcut prin ecografie hepatică sau prin combinarea ecografiei cu dozarea alfa-fetoproteinei serice, la fiecare 6 luni.

Cancerul colorectal

„Cancerul colorectal reprezintă una dintre patologiile în care screeningul populaţiei generale şi-a dovedit pe deplin utilitatea. Prin screening pot fi identificate leziunile premaligne (polipii colonici) sau cancerele asimptomatice, aflate în stadiu incipient“.

Evidenţa actuală arată că prin implementarea screeningului pentru cancer colorectal la nivel naţional se scade mortalitatea cauzată de această boală. Începând cu vârsta de 20 de ani, fiecare individ trebuie evaluat prin anamneză şi clasificat în funcţie de prezenţa factorilor de risc, în risc mediu sau crescut de a dezvolta cancer colorectal.

Pacienţii cu risc crescut sunt: (a) istoric personal de cancer colorectal sau polip adenomatos; (b) sindroame genetice ce predispun la cancer colorectal (polipoză adenomatoasă familială, cancer colorectal ereditar nonpolipozic); (c) prezenţa unei rude de gradul unu cu cancer colorectal diagnosticat < 60 ani; (d) două rude de gradul unu cu cancer colorectal diagnosticat la orice vârstă; (e) boală inflamatorie intestinală. „Aceşti pacienţi beneficiează de recomandări specifice fiecărui subgrup, dar screeningul trebuie făcut frecvent şi cu mijloace de investigaţie performante, dat fiind riscul semnificativ de a dezvolta un cancer colorectal“.

Cum poate fi făcut screeningul

Pacienţii cu risc mediu  beneficiază de screening începând cu vârsta de 50 de ani şi până la vârsta de 75 de ani. Screeningul poate fi făcut astfel: (a) colonoscopie la fiecare 10 ani; (b) colonoscopie virtuală (prin Computer Tomografie) la fiecare 5 ani; (c) testarea imuno-chimică a materiilor fecale, o singură probă pe an; (d) testarea ADN-ului fecal, la fiecare 3 ani; (e) testarea sângerărilor oculte în materiile fecale, trei probe anual; sigmoidoscopie anual plus testarea materiilor fecale cu unul din testele de mai sus.

„O analiză a 620 de pacienţi cu cancere de colon, managerizate în Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti pe parcursul a 5 ani, a relevat că 275 (44,7%) din pacienţi s-au prezentat pentru o complicaţie a bolii. Acest subgrup de pacienţi, cu cancer ocluziv, hemoragic sau perforat au prezentat o rată mai mare a complicaţiilor postoperatorii (32,4% versus 20,3%) şi a mortalităţii la 30 de zil (3,6% versus 1,8%)“.

O proporţie semnificativă a cancerele gastrointestinale poate fi prevenită printr-un stil de viaţă sănătos.

Screeningul este eficient în majoritatea acestor neoplazii, atât pentru populaţia generală (cancerul colorectal), dar mai ales pentru subgrupele de pacienţi cu risc crescut de a dezvolta aceste boli.