SARS-CoV-2. Prof.dr. Ovidiu Băjenaru: ”Suntem încă departe de a înţelege relaţiile virusului cu sistemul nervos uman”

Prof.dr. Ovidiu Băjenaru, medic primar neeurolog

Prof.dr. Ovidiu Băjenaru, medic primar neurolog, directorul Departamentului de neuroştiinţe clinice de la UMF ”Carol Davila” din Bucureşti, membru corespondent al Academiei Române, detaliază informaţiile pe care le avem până acum referitoare la legătura dintre Covid-19 şi sistemul nervos uman.

În cadrul campaniei ”Asumă-ţi să fii sănătos!”, prof.dr. Ovidiu Băjenaru, medic primar neurolog, directorul Departamentului de neuroştiinţe clinice de la UMF ”Carol Davila” din Bucureşti, membru corespondent al Academiei Române, detaliază informaţiile pe care le au până acum specialiştii, referitoare la legătura dintre Covid-19 şi sistemul nervos uman. 

”Pe măsura răspândirii rapide în lume a cazurilor cu afecţiunea , denumită de către OMS, COVID-19 , afecţiune determinată de coronavirusul SARS-CoV-2, s-a observat că un procent semnificativ de pacienţi (circa 36% din cazuri) au şi manifestări neurologice, de obicei asociate tulburărilor respiratorii şi fenomenelor sugestive pentru o boală inflamatorie acută, cel mai adesea nespecifice şi de intensitate uşoară/moderată sub formă de cefalee şi ameţeli, oboseală, mialgii, dar alteori mai specifice – precum pierderea mirosului, a gustului.”

În cazurile mai severe de boală s-au mai raportat deficite motorii, halucinaţii, dezorientare, inatenţie, tulburări de comportament motor, ataxie, tablouri clinice mai complexe şi relativ mai bine conturate raportate ca afecţiuni neurologice propriu-zise , asociate manifestărilor respiratorii ale bolii, precum crize epileptice, accidente vasculare cerebrale şi encefalite, encefalopatii, mielite sau afecţiuni ale sistemului nervos periferic, precum rare cazuri de sindrom Guillain-Barré, adaugă universitarul. 

Patologie propriu-zisă sau manifestări simptomatice?

Potrivit prof.dr. Ovidiu Băjenaru, problemele etiopatogenice care se ridică, se referă la câteva aspecte. Astfel, în ce masură aceste simptome diverse reflectă o patologie neurologică propriu-zisă sau sunt doar manifestări simptomatice ale răspunsului imun-inflamator la boala virală; dacă există posibilitatea ca virusul SARS-CoV-2 să producă leziuni directe ale structurilor sistemului nervos central şi/ sau periferic, şi dacă da, pe ce căi ajunge virusul (care are ca poartă de intrare căile respiratorii) în contact cu structurile celulare ale acestora; precum şi în ce masură acest virus poate influenţa leziunile şi evoluţia clinică a unor afecţiuni neurologice pre-existente şi/ sau a terapiilor specifice diferitelor boli neurologice ?

”Cele mai multe răspunsuri parţiale pe care le putem avea la aceste întrebări în acest moment nu pot fi documentate încă direct, din cauza timpului scurt şi foarte rapid scurs între debutul pandemiei COVID-19 şi momentul actual, precum şi numărului mic de studii anatomopatologice la aceşti bolnavi.” 

”Răspunsurile pe care oamenii de ştiinţă le pot oferi în acest moment provin în mare măsură din extrapolarea datelor cunoscute despre alte virusuri respiratorii şi alte coronavirusuri patologice la om şi relaţia lor cu sistemul nervos, precum şi de la unele studii experimentale pe animale de laborator, toate corelate cu manifestările clinice descrise şi menţionate mai sus, precum şi pe datele din pţinele studii imagistice cerebrale la aceste cazuri.”

Sistemul nervos poate fi atacat pe două căi

Se presupune, adaugă universitarul, pe baza cunoştinţelor provenite din sursele mai sus menţionate, că sistemul nervos poate fi atacat pe două căi principale: prin infectarea sa directă şi prin intermediul celulelor şi mediatorilor umorali ai sistemului imunitar. La rândul său, infectarea sistemului nervos se poate face fie direct pe cale neurogenă, fie pe cale vasculară.

Calea neurogenă este posibilă datorită neurotropismului acestui virus care migrează din căile respiratorii (cavităţi nazale, tract bronho-pulmonar) pe calea terminaţiilor nervoase de la acest nivel (în principal nervii olfactiv, trigemen sau vag) şi determină manifestări precum anosmia, cefalalgii – uneori cu aspect de nevralgie trigeminală, şi chiar posibil (teoretic cel puţin) agravarea simptomatologiei respiratorii prin leziuni în trunchiul cerebral, iar în cazuri rare chiar encefalite (precum cele câteva cazuri de encefalită necrotică asociată cu infecţia COVID-19, raportate şi documentate imagistic). 

În acest context trebuie subliniat faptul că enzima de conversie a angiotensinei de tip 2 (ACE2), care mediază legarea virusului SARS-CoV-2 de celulele ţintă se gaseşte atât la nivel endotelial , dar sşi la nivelul celulelor sistemului nervos, atât neuronale , cât şi unele celule gliale. 

O altă cale mult discutată de potenţiala afectare a sistemului nervos central este cea mediată pe cale vasculară din cauza infectării celulelor endoteliale, şi care poate genera mai multe tipuri de consecintţe neurologice: fie prin modificarea funcţiilor barierei hematoencefalice (aspect mult discutat, dar încă nedemonstrat la pacienţii cu scleroză multiplă care prin definiţie au probleme ale functionalităţii acestei bariere cu o anumită dinamică biologică. 

În plus unele dintre medicamentele imunomodulatoare folosite cu succes în terapia acestei boli acţionează chiar asupra unora dintre aceste mecanisme de modificare a evenimentelor patologice la nivelul barierei hemato-encefalice), fie prin fenomenele protrombotice, determinate de disfuncţia endotelială atât la nivelul microcirculaţiei cerebrale (posibil a fi corelate cu leziunile din encefalitele necrotice, sau alte leziuni inflamatorii neurologice, cu cele din unele forme de AVC), dar poteţial şi la nivelul vaselor mari nevraxiale (care ar putea explica unele dintre rarele cazuri descrise de AVC sau de tromboze venoase cerebrale la unii bolnavi cu COVID-19). 

”Nu în cele din urmă, lezarea barierei hematoencefalice ar putea permite trecerea virusului direct în contact structurile nevraxiale ceea ce înseamnă o combinaţie posibilă între calea hematogenă şi cea neurogenă de afectare neurologică, la care în unele cazuri se pot asocia şi leziunile induse pe calea sistemului imunitar. Această din urmă cale patogenică, mediată imunitar ar putea fi invocată şi în cazurile de afectare periferică de tip sindromului Guillain-Barré.”

Cazuri puţine şi extrem de diferite

Deşi numărul de cazuri cu simptomatologie neurologică raportate mai mult izolat, a crescut în ultimele luni, totuşi majoritatea pacienţilor infectaţi cu SARS-CoV-2 nu au astfel de manifestări, acestea din urmă fiind prezente într-o proporţie mai mare la pacienţii cu forme de severitate ceva mai mare, cazuri care de regulă, au şi alţi factori de risc inclusiv boli cronice preexistente. 

”Mai mult, aşa cum se poate constata din simpla enumerare a celor de mai sus, nu numai că aceste cazuri nu sunt foarte frecvente (cum teoretic cel puţin, ne-am putea aştepta), dar lezional şi clinic sunt extrem de diferite, astfel că nu se poate contura în prezent niciun tablou neurologic specific acestei infecţii virale.”

”Rezultă de aici, că suntem încă departe de a înţelege relaţiile patogenice ale acestui virus cu sistemul nervos uman, în care cu siguranţă reactivitatea organismului-gazdă (la rândul ei condiţionată de un mare număr de factori endogeni sşi externi) are un rol major în apariţia sau nu, a unor leziuni şi manifestări neurologice.”

Deoarece într-un număr de cazuri raportate anecdotic, s-a remarcat că unele dintre simptomele neurologice, mai ales în plan cognitiv-comportamental, par să persiste şi după remisiunea celorlalte simptome ale bolii, se ridică problema (cel puţin teoretic în momentul de faţă) dacă nu cumva acest virus poate persista într-o formă atenuată în sistemul nervos şi în timp, pe termen mai lung să provoace alte tipuri de leziuni cu instalare tardivă şi evoluţie îndelungată, de tip neurodegenerativ (aşa cum deocamdată este demonstrat că se întamplă în cazul unor virusuri la om, doar în cazul HIV). 

Răspunsurile mai aşteaptă 

Toate aceste probleme şi întrebări  îşi vor găsi cu siguranţă răspuns în lunile şi anii următori, în măsura în care se vor analiza sistematic şi cu o metodologie ştiinţifică riguroasă, bazele de date medicale referitoare şi la aspectele neurologice ale acestei boli infecţioase, acumulate deocamdată într-un timp foarte scurt care în mod evident nu a permis obţinerea de concluzii definitive, mai spune medicul.

”Deocamdată din punct de vedere practic, la nivel de experţi s-au elaborat şi s-au publicat o serie de recomandări privind terapia imunosupresoare şi imunomodulatoare în condiţiile generate de potenţial prezenţa a COVID-19 în cazul bolnavilor cu scleroză multiplă (în care riscurile şi recomandările de utilizare au fost stratificate în funcţie de interferenţele potenţiale între virusul SARS-CoV-2 şi mecanismele farmacodinamice ale imunomodulatoarelor şi imunosupresoarelor aflate în arsenalul terapeutic al acestei boli neurologice), abordarea terapeutică a bolnavilor cu afecţiuni neurooncologice, şi abordarea terapiilor intervenţionale în accidentele vasculare cerebrale acute.”